גישות פסיכותרפויטיות חדישות לטיפול במחלה

מאניה דיפרסיה - סקירה נרחבת של הגישות הטיפוליות המקובלות כיום בתחום

הטיפול המקובל ב-מאניה דיפרסיה כולל שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכותרפויטי. מחקרים רנדומליים אשר פורסמו בשנים האחרונות, מראים שלגישות פסיכותרפויטיות, נוסף על הטיפול התרופתי, יש השפעה חיובית משמעותית על מהלך המחלה הביפולרית.
מאת: פרופסור לאון גרינהאוס ואירנה נתנאל
טיפול פסיכותרפי עם טיפול תרופתי - ליעילות מרבית בהתמודדות עם מאניה דיפרסיה

מחקרים קליניים רבים המתייחסים למהלך מחלת ה-מאניה דיפרסיה מראים כי למרות הטיפול התרופתי לא מושגת יציבות אפקטיבית מספקת. למרות הטיפול התרופתי, אצל חולים אלו עדיין קיימים בשכיחות גבוהה סימפטומים של מאניה, של דיכאון ופגיעה תפקודית משמעותית מאוד. מחקרים רנדומליים אשר פורסמו בשנים האחרונות, מראים שלגישות פסיכותרפויטיות, נוסף על הטיפול התרופתי, יש השפעה חיובית משמעותית על מהלך מחלת ה-מאניה דיפרסיה. המאמר הנוכחי סוקר מחקרים רנדומליים RCT - Randomized Controlled Trials אשר בדקו גישות שונות בפסיכותרפיה בשילוב טיפולים תרופתיים.

הגישות נבחנו לפי מספר קריטריונים:
1. שלב המחלה שבו התחילה ההתערבות הטיפולית
2. משך הטיפול הפסיכותרפויטי
3. משך המעקב אחרי גמר הטיפול
4. מידת היעילות של הגישה עבור אפיזודה מנית או אפיזודה דפרסיבית
5. שיפור שחל מבחינת התפקוד הפסיכו-סוציאלי
נבדקו ארבע גישות עיקריות:
א. גישה התנהגותית-קוגניטיבית CBT - Cognitive Behavior Treatment
ב. טיפול ממוקד משפחה FFT - Family-Focused Treatment
ג. גישה פסיכו-חינוכית וטיפול בין-אישי
ד. תרפיה של השגרה החברתית IPSRT- (Interpersonal and Social
Rhythm Therapy)

עובדות מרכזיות המתייחסות מאניה דיפרסיה:
מעקב רב שנתי אחר חולים אשר אובחנו כסובלים מ-מאניה דיפרסיה מראה שכ-60%-40% סובלים מהישנות המחלה תוך שנתיים ורק 25% מהחולים מגיע לרמיסיה מלאה (1). מחקר שעקב אחרי חולים ביפולרים יותר מעשור, הראה כי המטופלים מעבירים 47% משבועות המעקב במצב סימפטומטי מאני או דיכאוני, במיוחד במצב הדיכאוני (2). נוסף על כך, רק 40% מהמטופלים מתמידים בטיפול במשך שנה לאחר יציאה מהפאזה הביפולרית (3). מחקרים אלו מחזקים את הרושם הקליני כי מחלת ה-מאניה דיפרסיה מורכבת לטיפול ושעדיין יש סוגיות רבות לא מובנות במחלה זו.

מספר עובדות נוספות על מאניה דיפרסיה ממחישות את המורכבות הקלינית והטיפולית:
• עד כ-4%-3% מהאוכלוסייה מאובחנים כסובלים מהפרעה ביפולרית.
• להפרעה ביפולרית נטייה משפחתית.
• הסיכוי לחלות שוב, ללא טיפול יעיל, מגיע ל-80%-70%.
• בהפרעה ביפולרית צד מני וצד דיכאוני, לכן חולים אלו סובלים מכפל גלים של מחלה.
• להפרעה ביפולרית כמות גדולה יותר של גלים מאשר בדיכאון קליני רגיל.
• הפרעה ביפולרית יכולה להופיע בכל גיל, כולל ילדים ובני הדור השלישי.
• אובדנות היא שכיחה בהפרעה ביפולרית.

כפי שציינו, ההפרעה הביפולרית יכולה לגרום לפגיעה תפקודית אישית וכלכלית משמעותית ביותר. לעתים קרובות השינוי במצב הרוח מקשה מאוד על תפקוד תקין בעבודה, בחיי המשפחה או בחיי חברה בכלל. הסובלים יכולים לאבד סכומים גבוהים של כסף, לפגוע במשפחה ובזוגיות עקב פרשיות אהבים לא מבוקרות, לעבור עבירות תנועה, עברות פליליות ועוד. לפיכך, נראה כי יש צורך משמעותי בטיפולים שישפרו את הפרוגנוזה המסויגת של ההפרעה הביפולרית.

גישות טיפוליות ומחקרים:

טיפול יעיל נגד המחלה הביפולרית החל רק עם הכנסת הליתיום לשימוש בסוף שנות ה-50 של המאה הקודמת, לפני כ-60 שנה. כיום המבחר של תרופות יעילות לטיפול המחלה הביפולרית התרחב מאוד, אך כפי שצוין בפתיח, טיפולים אלו לא שיפרו מספיק את מהלך המחלה. למרות השימוש בתרופות מייצבי מצב רוח, מספר רב של חולים חווים הישנות של סימפטומים בתדירות גבוהה (7-5). אם כך, נשאלת השאלה: האם קיים טיפול פסיכותרפויטי יעיל להפרעה הביפולרית? ובאיזו מידה טיפול זה יכול לשפר את הפרוגנוזה?

במבט מקרוב על הגישות הפסיכותרפויטיות המומלצות לטיפול בהפרעה ביפולרית ניתן לזהות הבדלים בולטים מאוד ביניהן. הגישות נבדלות זו מזו בהתייחסות לתחומים טיפוליים שונים, למטרות שונות ובאיזה תחום של פיתוח מיומנויות שליטה של החולה הן מתמקדות. כך למשל, קיימות גישות המדגישות את חשיבות הקניית מיומנויות זיהוי של סימנים מקדימים של ההפרעה ושליטה מוקדמת בהם בכדי למנוע את החמרת המצב. בו-זמנית, גישות אחרות מדגישות את החשיבות של היחסים הבין-אישיים ומתמקדות בהקניית מיומנויות לתקשורת טובה ושליטה ביכולות תקשורתיות. ישנן גישות הטוענות שהכי יעיל להתחיל טיפול בעיצומה של האפיזודה, לעומת הגישות האחרות שטוענות שהכי יעיל להתחיל מיד לאחר שהאפיזודה החריפה חלפה, לעומת זאת יש גישות המציעות תחילת התערבות במהלך השיקום או בתקופת הרמיסיה.

במאמר זה נבחן מחקרים שנעשו בתחומים הבאים:
• טיפול התנהגותי קוגניטיבי- CBT
• טיפול קבוצתי ממוקד משפחה- FFT (Family Focused Treatment)
• טיפול פסיכו- חינוכי למניעת הישנות גלי מניה ודיכאון
• תרפיה בין אישית- IPSRT (Interpersonal and Social Rhytm Therapy) של אלן פרנק
נדון במספר שאלות עיקריות:
• מהם העקרונות הטיפוליים של הגישה?
• כמה זמן הגישה מאפשרת שמירה על יציבות הנפש של החולה?
• לאיזה פאזה של המחלה השיטה מיועדת, בדיכאון, במניה או בשתיהן?
• באיזה תפקודים השיטה יעילה יותר?

לצורך ההמחשה ניתן להיעזר בטבלה 1 המצורפת אשר מתארת את המחקרים הרנדומליים העדכניים בתחום הפסיכותרפיה בהפרעה ביפולרית.
פסיכותרפיה ממוקדת משפחה FFT - Family-Focused Treatment
מטרות הטיפול ממוקד המשפחה:
• התמקדות בהסברים פסיכו-חינוכיים של המחלה.
• פיתוח מיומנויות ודרכי התמודדות ושליטה במחלה, תוך שיתוף בני משפחה וגורמי תמיכה אחרים.
• פיתוח מיומנויות של ויסות רגשות.
• פיתוח מיומנויות לשיפור קומוניקציה בין-אישית ומניעת קונפליקטים.
• זיהוי סימנים מקדימים של המחלה והפעלת מיומנויות של ניהול עצמי.
מחקרים עם מעקב של שנתיים (טבלה 1) מראים יעילות של הטיפול כתוספת לטיפול התרופתי במניעת הישנות ההפרעה ובשיפור התפקוד, שיפור קומוניקציה בין-אישית ומיומנויות של פתרון בעיות. נוסף על כך, נמצא שטיפול ממוקד משפחה יעיל במיוחד לטיפול באפיזודות דיכאוניות לעומת מניות (22-19). ייתכן שניתן להסביר תוצאות אלה בשל העובדה שהטיפול התחיל בערך בזמן הפאזה של מניה חריפה (סמוך להתפרצותה, בזמן התפרצותה או במהלך האשפוז לאחר התפרצות המניה החריפה).
פסיכותרפיה התנהגותית-קוגניטיבית (CBT)

• לסייע בקבלת ההפרעה והצורך בטיפול
• לצמצם את הסימפטומים ושינויי מצבי הרוח היום-יומיים.
• לזהות ולשלוט בלחצים פסיכו-סוציאליים ובבעיות בין-אישיות.
• ללמוד אסטרטגיות של CBT להתמודדות יעילה עם דיכאון ועם דפוסי חשיבה והתנהגות בעייתיים.
• לזהות דפוסי חשיבה לא אדפטיביים ומחשבות אוטומטיות לא פונקציונליות.
• לזהות הנחות ואמונות בסיס לא אדפטיביות.
• לעודד התמדה בטיפול התרופתי הנדרש.
• להימנע משימוש לרעה בחומרים.
• ללמוד לזהות סימפטומים מקדימים של הישנות המחלה ולפתח מיומנויות התמודדות ושליטה בסימפטומים.
• במצבים של פאזות חריפות מושם דגש על הפחתת הסימפטומים עד להשגת יציבות במצב ויציבות מנטלית.
• למספר חולים ביפולרים יש מחשבות פסימיות מאוד בפאזות דיכאוניות ומחשבות אופטימיות מאוד אפילו באופן קיצוני מאוד בזמן אפיזודה מנית או היפו-מנית. דפוסי חשיבה אלה הם מטרות טיפוליות בגישה התנהגותית-קוגניטיבית (23).

מספר מחקרים (28-24) הוכיחו יעילות של CBT משולב בתרופות במניעת הישנות המחלה לעומת הטיפול התרופתי בלבד. בקבוצת CBT נמצא שיפור משמעותי של התפקוד הכללי, היו פחות אשפוזים ומשך אשפוז קצר יותר, היה שיפור בתפקוד החברתי לעומת הקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי בלבד. טיפול CBT נמצא יעיל במיוחד עבור אפיזודות דיכאוניות בצמצום משך האפיזודה ו-18 חודשים ללא גלים דיכאוניים (טבלה 1) (25). החוקרים מסבירים הצלחה זו במיומנויות השליטה במחלה שנלמדו במהלך הטיפול. החולים למדו היבטים פסיכו-חינוכיים ורפואיים של המחלה, הבינו את חשיבות ההיצמדות לטיפול וההתמדה בטיפול התרופתי, השפעות רעות של שימוש בחומרים (סמים ואלכוהול), למדו לשמור על שגרת החיים ולמדו לזהות סימנים מקדימים של פאזות דיכאוניות ומניות ומיומנויות שליטה בכדי למנוע הישנות של ההפרעה. עם זאת, החוקרים מציינים כי הגישה לא הייתה אפקטיבית עבור הסובלים עם מספר רב של אפיזודות חוזרות. מסקנת החוקרים היא ש-CBT יעיל עבור מטופלים לא כל כך מורכבים עם מעט אפיזודות בעבר (עד 12 אפיזודות קודמות) או מטופלים בשלבים התחלתיים של המחלה (26).

גישה זו מניחה שמה שמאריך את משך היציבות ומונע הישנות הסימפטומים זה הקניית ידע על המחלה המאפשר שליטה. במהלך הטיפול חולים מפתחים מיומנויות הכוללות ידע רפואי ופסיכו-חינוכי על ההפרעה הדו קוטבית, לומדים לבנות תוכנית המונעת הישנות, לדבוק בטיפול התרופתי, לשמור על שגרת היום ועל שעות קבועות של שינה-התעוררות (29). הממצאים מראים את יעילות הגישה בשיפור תפקודים חברתיים, שיפור איכות החיים והגברת שביעות רצון מהטיפול (32-30) (טבלה 1). הגישה מעודדת שיתוף פעולה עם משפחות החולים ועם גורמים תומכים אחרים. עבודה בשיתוף עם המשפחה הראתה תוצאות טובות יותר מאשר הטיפול הפרטני (34,33). אפילו מטופלים בעלי קונפליקטים רבים במשפחותיהם ובעלי מיומנויות נמוכות לפתרון בעיות חוו מחצית מהאפיזודות הדיכאוניות במשך שנה לעומת אלה שקיבלו רק טיפול תרופתי. עם זאת, לא היה הבדל בין הקבוצות בהופעת אפיזודות של מניה. תרפיה בין-אישית ושגרת החיים IPSRT Interpersonal and Social) Rhythm Therapy)

• הטיפול מתמקד בזיהוי הקשר בין סימפטומים של מצב הרוח לאיכות של יחסים חברתיים ותפקידים חברתיים.
• חשיבות השמירה של סדר יום קבוע ומובנה.
• חשיבות השמירה על שגרת היום-יום.
• זיהוי וניהול של סכנות פוטנציאליות אשר עלולות להפריע לשגרה.
• ההיבט הבין-אישי שאב בעיקר מהגישה הבין-אישית ומתמקד בפתרונות של קשיים בתחום של האינטראקציות הבין-אישיות (כעסים בלתי פתורים, ויכוחים בין-אישיים, מעבר בתפקיד, חסכים ביחסים הבין-אישיים וכו').
• פיתוח מיומנויות למניעת בעיות עתידיות בתחומים שקשורים לאינטראקציות בין-אישיות.

הגישה הבין-אישית ושגרת החיים מתבססת על שתי הנחות עיקריות:
1. הפרעה הביפולרית פוגעת ביכולת לנהל יחסים חברתיים בצורה תקינה גם בזמן האפיזודה הדיכאונית וגם בזמן האפיזודה המנית
2. שיבושים בשגרת היום-יום ואי-יציבות במחזוריות של שינה- ערות עלולים לגרום לזירוז של הופעת האפיזודות המניות. שיבוש בשגרת היום-יום היא סימן להתחלת התפרצותה של הפאזה הביפולרית (38-35). לפיכך, לגישה זו יש שתי מטרות:
• פתרון של בעיות בין-אישיות על ידי לימוד של מיומנויות תקשורת בין-אישית.
• עיצוב שגרת החיים (חולים ביפולרים מאופיינים בין היתר בשגרת חיים כאוטית).

הטיפול מתחיל לאחר אפיזודה חריפה ומטופלים נדרשים לעצב שגרת חיים כך שלא יהיו בה מצבים מסכנים שעלולים להביא להתפרצות המניה, למשל, לשנות או לצמצם שעות עבודה. ממציאה של השיטה, פרופ' אלן פרנק, נשאלה אם שיטה זו לא גורמת לחיים מאוד משעממים. תשובתה לשאלה זו דוגמת את תמצית השיטה: "חולים ביפולרים יכולים ליהנות כמה שהם רוצים בתנאי שהם הולכים לישון בשעה קבועה ומתעוררים בשעה קבועה".

המחקר העדכני ביותר שנערך על ידי פרופ' אלן פרנק וחבריה (36) בדק 175 חולים ביפולרים שחלקם היו במצב של דיכאון וחלקם במצב של מניה. הוא הראה שגישת ה-IPSRT מאפשרת שנתיים וחצי של יציבות ושהיא יעילה בשני המצבים, גם עבור סימפטומים מניים וגם עבור סימפטומים של דיכאון (טבלה 1). מתוך המחקרים הנוספים על גישת IPSRT (73,83) ניתן לראות שיפור משמעותי בתפקוד הכללי, שיפור באיכות החיים של החולים למשך כשנתיים. לפיכך, ניתן לראות שמחקרים שנעשו בתחום של גישה זו הם פריצת דרך בתחום התרפיה בהפרעה ביפולרית. המחקרים מראים הצלחה טיפולית גם בפאזות החריפות של דיכאון ושל מניה וגם בשלב של התחזוקה (38-35,18-15,4).

ממצא רפואי בהפרעה ביפולרית הוא שאנשים הסובלים מהפרעה זו נמצאים בקבוצת סיכון של מחלות גופניות רבות ובמיוחד מחלות לב וכלי דם, סוכרת ובעיות ריאות (40,39). פרופסור אלן פרנק וחבריה מצאו שלמטופלים שעברו טיפול תרופתי משולב עם IPSRT היו פחות תלונות על מחלות גופניות ופחות ביקורים אצל רופאים גם בשלב החריף וגם בשלבים התחזוקתיים בין הפאזות. המחקרים של אלן פרנק וחבריה (15,17) הם המחקרים הגדולים שנעשו עד היום בתחום חקר שיטות טיפול משולבות של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי בטיפול בחולים שסובלים מהפרעה ביפולרית. מספר המשתתפים ומשך המעקב במחקרים אלה מייחד אותם באופן משמעותי מאוד משאר המחקרים שנעשו בתחום (טבלה 1).

הפרעה ביפולרית (דו קוטבית) היא מחלה כרונית, אשר משבשת את מהלך החיים. הגישות הטיפוליות הקיימות אינן מספקות פתרון לשמירת היציבות לזמן ממושך. המחקרים שסקרנו מבשרים על השפעה חיובית של חלק מהשיטות על מהלך המחלה. למרות זאת, יש לקחת בחשבון שהמחלה הביפולרית היא Life Long Disease, ואין מחקרים על פסיכותרפיה עם מעקב שמשכו יותר משנתיים וחצי.

מסקנות נוספות מסקירה זו:
• CBT מתאים יותר עבור מטופלים עם הפרעה ביפולרית התחלתית, לא מורכבת ועם פחות גלים.
• הגישה הפסיכו-חינוכית יעילה יותר בצמצום אפיזודות מניות מאשר דיכאוניות.
• על פי כל הגישות, מוסכם שזיהוי סימנים מקדימים של המחלה ובניית אסטרטגיות ומיומנויות של ניהול עצמי מצמצמים באופן משמעותי את הסיכון להישנות התפרצויות עתידיות של המניה והדיכאון.
• הטיפול ממוקד המשפחה, הגישה הבין-אישית והשמירה על שגרת החיים נמצאו כשיטות היעילות ביותר במניעת הישנות, כאשר הטיפול התחיל מיד לאחר התקף חריף. לעומת זאת, CBT וקבוצות של גישה פסיכו-חינוכית הראו תוצאות טובות יותר כאשר הטיפול התחיל בזמן השיקום.
• גישה פסיכו-חינוכית ושמירה על שגרת חיים היו יעילות יותר עבור פאזות מניות מאשר לפאזות דיכאוניות. לעומת זאת, טיפול ממוקד משפחה ו-CBT היו אפקטיביים יותר עבור סימפטומים דיכאוניים מאשר מניים.

לפי המחקרים, ניתן לזהות מספר גורמים אשר עלולים להקשות את המהלך הטיפולי, ומובילים לפרוגנוזה גרועה יותר ב-מאניה דיפרסיה:
• היסטוריה של אפיזודות רבות (יותר מ-12) מקטינה את יעילות הטיפול ומגבירה סיכוי להישנות.
• ירידה קוגניטיבית שיכולה להתלוות להפרעה, מקשה על הטיפול.
• הפרעות נוספות, כמו הפרעת אישיות גבולית, שימוש באלכוהול או בסמים (41).
• יחסים בעייתיים בתוך המשפחה (קונפליקטים בין הורים לילדים, בעיות בזוגיות, ביקורתיות, עוינות, חוסר מיומנויות לפתרון בעיות, קשיים בוויסות רגשות ועוד) (42).

על סמך הסקירה המחקרית וניסיון קליני רב שהצטבר בתחום של טיפול בהפרעה הביפולרית, מומלץ ללא ספק לשלב טיפול תרופתי בפסיכותרפיה. חולים ביפולרים חייבים להיות במעקב צמוד של אנשי מקצוע המיומנים בתחום. חשוב ביותר לפתח אצל החולה מיומנויות של שליטה עצמית במחלה שכרוכה בזיהוי הגורמים המעוררים האישיים של האפיזודות ושינוי אורח החיים בהתאם. חשוב ביותר שהמטפלים ישימו לב לניהול של שגרה קבועה של יום ולילה אצל החולים הביפולרים. נוסף על כך, חשוב לנהל מעקב קבוע של מצב רוח ושינויים רגשיים של החולה. המשפחה יכולה להיות מקור תמיכה משמעותי עבור החולה הביפולרי. ההתמודדות עם המחלה היא יום-יומית, והיא מציבה אתגרים רבים עבור אנשי המקצוע והחולים בה כאחד.

References
1. Miklowitz D. Adjunctive Psychotherapy for Bipolar Disorder: State of the Evidence. Am J Psychiatry 2008;165:1408-1419
2. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537
3. Colom F, Vieta E, Tacchi MJ, et al. Identifying and improving non-adherence in bipolar disorders. Bipolar Disord 2005;7:24-31
4. Frank E, Miklowitz D, Otto M, et al. Psychosocial Treatments For Bipolar Depression A 1-Year Randomized Trial From The Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry?2007;64(4):419-426
5. Maj M, Pirozzi R, Kemali D. Long-term outcome of lithium prophylaxis in patients initially classified as complete responders. Psychopharmacology (Berl) 1989;98:535-538
6. Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. Outcome in mania: a 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 1990;47:1106-1111
7. Markar HR, Mander AJ. Efficacy of lithium prophylaxis in clinical practice. Br J Psychiatry 1989;155:496-500
8. Lam DH, Hayward P, Watkins ER, et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005;162:324-329
9. Scott J, Paykel E, Morriss R, et al. Cognitive behaviour therapy for severe and recurrent bipolar disorders: a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:313-320
10. Lam DH, Watkins ER, Hayward P, et al. A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry?2003;60:145-152
11. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:904-912
12. Rea MM, Tompson M, Miklowitz DJ, et al. Family focused treatment vs. individual treatment for bipolar disorder: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2003;71:482-492
13. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402-407
14. Simon GE, Ludman EJ, Bauer MS, et al. Long-term effectiveness and cost of a systematic care program for bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry
2006;63:500-508
15. Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, et al. The Role of Interpersonal and Social Rhythm Therapy in Improving Occupational Functioning in Patients with Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 165:12, December 2008
16. Fagiolini A, Kupfer DJ, Masalehdan A, et al. Functional impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disord 2005;7:281-285
17. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007;64:419-427
18. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007;164:1340-1347
19. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:904-912
20. Miklowitz DJ, Axelson DA, Birmaher B, et al. Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder: results of a 2-year randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008;65:1053-1061
21. Miller IW, Solomon DA, Ryan CE, et al. Does adjunctive family therapy enhance recovery from bipolar I mood episodes? J Affect Disord 2004;82:431-436
22. Miller IW, Keitner GI, Ryan CE, et al. Family treatment for bipolar disorder: family impairment by treatment interactions. J Clin Psychiatry 2008;69:732-740
23. Johnson SL. Life events in bipolar disorder: towards more specific models. Clin Psychol Rev 2005;25:1008-1027
24. Lam DH, Watkins ER, Hayward P, et al. A randomized controlled study of cognitive therapy of relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003;60:145-152
25. Lam DH, Hayward P, Watkins ER, et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005;162:324-329
26. Ball JR, Mitchell PB, Corry JC, et al. A randomized controlled trial of cognitive therapy for bipolar disorder: focus on long-term change. J Clin Psychiatry 2006;67:277-286
27. Scott J, Paykel E, Morriss R, et al. Cognitive behaviour therapy for severe and recurrent bipolar disorders: a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:313-320
28. Zaretsky A, Lancee W, Miller C, et al. Is cognitivebehavioural therapy more effective than psychoeducation in bipolar disorder? Can J Psychiatry 2008;53:441-448
29. Fristad MA, Gavazzi SM, Mackinaw-Koons B. Family psychoeducation: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;53:1000-1009
30. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402-407
31. Weiss RD, Griffin ML, Kolodziej ME, et al. A randomized trial of integrated group therapy versus group drug counseling for patients with bipolar disorder and substance dependence. Am J Psychiatry 2007;164:100-107
32. Reinares M, Colom F, Sánchez-Moreno J, et al. Impact of caregiver group psychoeducation on the course and outcome of bipolar patients in remission: a randomized controlled trial. Bipolar Disord 2008;10:511-519
33. Miller IW, Solomon DA, Ryan CE, et al. Does adjunctive family therapy enhance recovery from bipolar I mood episodes? J Affect Disord 2004;82:431-436
34. Miller IW, Keitner GI, Ryan CE, et al. Family treatment for bipolar disorder: family impairment by treatment interactions. J Clin Psychiatry 2008;69:732-740
35. Fagiolini A, Kupfer DJ, Masalehdan A, et al. Functional impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disord 2005;7:281-285
36. Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, et al. Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62:996-1004
37. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007;64:419-427
38. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007;164:1340-1347
39. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, et al. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord 2002;68:167-181
40. Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, et al. Burden of general medical conditions among individuals with bipolar disorder. Bipolar Disord 2004;6:368-373
41. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-627
42. Heru AM. Family psychiatry: from research to practice. Am J Psychiatry 2006;163:962-968

מאת: אירנה נתנאל ופרופ' לאון גרינהאוס

קרא עוד: טיפול ב ocd
קרא עוד: דיכאון קליני