הגורמים לדיכאון

לרוב מצבי דיכאון מופיעים באופן עצמאי, ללא קשר למחלות גופניות אחרות, אולם הם עלולים להופיע כסיבוך של מחלה גופנית אחרת או להתלוות לבעיה גופנית. לכן, כחלק מהתהליך האבחוני של דיכאון, רצוי מאד לעבור בדיקה גופנית ומעבדתית על ידי רופא. נושא זה חשוב במיוחד במצבי דיכאון עמוקים וממושכים יותר.

דיכאון שהוא סיבוך של מחלה גופנית אחרת (או תופעת לוואי של שימוש בתרופות) ניתן לאבחון על ידי בדיקות גופניות ומעבדתיות מדוקדקות. המחלות הגופניות שעלולות להתבטא במצבי דיכאון מתחלקות לקבוצות הבאות:
א. מחלות של מערכת העצבים המרכזית כגון: פרקינסון, דמנציה, גידול מוחי, פגיעה בזיכרון ועוד.
ב. מחלות אנדוקריניות – כתוצאה מתת פעילות או עודף פעילות של הבלוטות האנדוקריניות, בפרט בלוטת התריס והבלוטה העל-כלייתית.
ג. תגובות פסיכיאטריות לתרופות – תרופות רבות עלולות לגרום לשינויים במצב הרוח כחלק מתופעות הלוואי שלהן או כתוצאה ממינון יתר. רשימת התרופות הללו היא ארוכה לכן לא ניתן להתייחס באופן ספציפי לכולן. באופן כללי, תרופות למערכת העצבים המרכזית, תרופות לתפקוד של מערכת הלב וכלי הדם, תרופות לטיפול בסרטן ובאיידס ותרופות לטיפול בהפרעות הורמונליות עלולות לגרום לשינויים במצב הרוח.

דיכאון שמתלווה למחלה גופנית- אין מחלוקת על כך שבקרב אנשים החולים במחלה גופנית קשה כמו סרטן, שבץ מוחי או נכות פיזית עלולות להופיע תגובות פסיכולוגיות על רקע המחלה. אולם יש צורך להבחין בין תגובות פסיכולוגיות למצב הגופני הקשה והלא מוכר הנוצר בעקבות מחלות אלו, לבין הופעה של דיכאון קליני בנוסף למחלה הקשה ממנה סובל האדם. לדוגמא, כ-30% מהחולים שעברו שבץ מוחי יסבלו מדיכאון קליני במקביל לשבץ, דבר המקשה על תהליך השיקום הנחוץ כל כך לחולים אלו. דוגמא נוספת הינה חולים במחלת לב, אשר פיתחו במקביל דיכאון וכתוצאה מכך הם מתקשים להקפיד על נטילת תרופות כפי שהומלץ או על שינוי הרגלי החיים כנדרש. במקרים אלו, טיפול יעיל במצבי הדיכאון ישפר גם את הסיכוי להחלמה מוצלחת יותר מהמחלה הגופנית.

הספרות המקצועית מצביעה על כך שלמרכיבים גנטיים ולמרכיבים של מערכת העצבים המרכזית (נוירוביולוגיים) קשר ישיר למחלת הדיכאון. למשל, כאשר ישנו אדם החולה בדיכאון במשפחה, הסיכון שבן משפחה אחר יחלה ב- דיכאון הוא כפול מהסיכון של האוכלוסייה הרגילה לחלות בדיכאון וכאשר ישנם מספר דורות הלוקים בדיכאון הסיכון אף גבוה יותר. הגורמים הגנטיים בהופעת דיכאון מודגשים במיוחד בעקבות מחקרים עם תאומים זהים. מחקרים אלו הראו שכאשר תאום זהה אחד חולה במחלת הדיכאון יש סיכוי של לפחות 50% שהתאום השני ילקה אף הוא בדיכאון. מאידך, הסיכוי בקרב תאומים לא זהים אינו שונה מזה של האוכלוסייה הכללית. כאשר דנים באספקטים הגנטיים של מחלת הדיכאון חשוב תמיד לזכור כי הסיכוי לא לחלות במחלה הוא בדרך כלל גבוה באופן משמעותי מהסיכוי ללקות בה. לכן, רצוי להתייחס לנתונים אלו בצורה מאוזנת. הגורמים הנוירוביולוגיים למחלת הדיכאון מתמקדים בחקר החומרים המופרשים במוח. כיום מוכרים מעל 200 חומרים כימיים פעילים במוח, אולם ידוע מעט יחסית על תפקודם המדויק. אי לכך, קיים קושי להצביע על הסיבות הנוירוביולוגיות הספציפיות לדיכאון.

חומרים המופרשים במוח באופן טבעי כגון: סרוטונין, נוראפינפרין, דופמין ואצטילכולין חשובים כולם בהבנת הגורמים הביולוגיים למחלות פסיכיאטריות. סרוטונין ונוראפינפרין חשובים במיוחד במצבי דיכאון. רב התרופות האנטי-דיכאוניות המוכרות כיום פועלות על מערכות אלו, באופן ישיר או עקיף. התיאוריות המובילות בהסבר מצבי דיכאון מתייחסות לכך שבמחלת הדיכאון מתרחשת ירידה בכמות הסרוטונין והנוראפינפרין המופרשים במרחב הבין-סינפטי (סינפסות הן קשרים בין תא עצב אחד לתא עצב שני). כאשר ירידה זו מופיעה, ישנה ירידה באיכות התקשורת העצבית בין התאים במוח. מערכות של סרוטונין ונוראפינפרין חשובות במיוחד לתפקוד הפיזיולוגי בפעולות כגון שינה, אכילה, פעילות מוטורית ופעילות מינית, לתפקוד הקוגניטיבי ולתפקוד הרגשי. תפקודים אלו כולם נפגעים במצבי דיכאון. טיפול נגד דיכאון מעלה את כמות הסרוטונין והנוראפינפרין המופרש למרחב הבין סינפטי ובכך הוא משפר את התקשורת הבינתאית במוח ומביא להחלמה מהדיכאון. עם זאת, עדיין איננו יודעים מדוע מופיעה הירידה בהפרשת הסרוטונין והנוראפינפרין במוח בתחילת הדיכאון.

מצבי דיכאון המתפתחים באופן עצמאי- הבסיס המוחי להופעת הדיכאון מסקרן מאד את האנשים הסובלים מדיכאון ואת מטפליהם. על אף ריבוי המחקרים בתחום וההתקדמות הגדולה בהבנה של מערכת העצבים המרכזית, טרם נמצאו הוכחות חותכות המסבירות את מהות הדיכאון. נקודה זו תתבהר כנראה בעתיד, עם התקדמות חקר הגנטיקה והביולוגיה המולקולרית.

הקשר בין אירועי חיים שליליים והתפתחות דיכאון

רבות נכתב אודות הקשר בין מאורעות חיים שליליים והופעה של מצבי דיכאון. השאלה "מה הביא אותי להיכנס לדיכאון?" נשאלת על ידי כל אדם שסובל ממחלה זו. התשובה לשאלה זו הנה מורכבת ונמצאת במרכז ההבנה המודרנית של יחסי הגומלין בין הסביבה למוח. אין ספק כי דיכאון עלול להיות משני לאירועי חיים קשים ובאותה מידה אין ספק כי דיכאון יכול להופיע ללא רקע של אירועי חיים חריגים. ממצא מעניין בספרות הפסיכיאטרית הינו הקשר בין עוצמת הדחק הנפשי (stress) והתפרצות מחלת הדיכאון. מחקרים אלו בוצעו בקרב אנשים אשר סבלו מהתקפים מרובים של דיכאון במהלך חייהם.

נצפה קשר ישיר בין ההתקפים הראשונים של דיכאון לגורמי דחק כמו שכול, מחלה גופנית קשה, אבדן מעמד אישי או כלכלי ועוד. לעומתם, התקפי הדיכאון החוזרים במהלך החיים הופיעו כמעט ללא נוכחות גורם דחק. ניתן לטעון כי המוח "התרגל" להכנס למצב דיכאון באופן מהיר יותר. ממצאים אלו מחזקים את הצורך בטיפול תרופתי מתאים וממושך דווקא בהתקף הדיכאוני הראשון. ייתכן שטיפול מוצלח בהתקף הראשון ימנע את התפתחות התהליכים הביוכימיים במוח, אשר מובילים לכך שהתקפי דיכאון נוספים מופעלים מחדש ביתר קלות. התגובה הנוירופיזיולוגית למצבי דחק נפשי או גופני כוללת תגובתיות יתר של מערכות גופניות כגון המערכות המפרישות סטרואידים ונוראפינפרין. חומרים אלו מסייעים לגוף להתמודד עם מצבים של דרישה פיזיולוגית מוגברת. לדוגמא, כתגובה לניתוח, בזמן אבל ובזמן של איום בטחוני הגוף יפריש כמויות גדולות יותר של חומרים אלו. עלייה ממושכת בהפרשה של סטרואידים ונוראפינפרין עלולה להוות גורם בתחילת ההתפתחות של תהליך דיכאוני. ידוע ממחקרי דחק בחיות וממחקרים אשר בחנו מצבי דחק פסיכולוגי ממושך בבני אדם (למשל במצבי אבל, אבדן ושכול) אשר מתלווה אליהם הפרשה מוגברת של סטרואידים. רמה גבוהה ממושכת של סטרואידים עלולה לגרום לירידה בתפקודים בסיסיים של התאים בגוף כמו ניצול אנרגיה ויצירה של חומרים חיוניים לתפקוד התאים.

ייתכן שירידה זו, כתוצאה ממצב הדחק, היא פקטור חשוב בתהליך הפיזיולוגי אשר מביא לדיכאון. מחקרים שבוצעו בבעלי חיים הדגישו עוד יותר את הקשר בין מצבי stress והפרשת סטרואידים. בקרב בעלי חיים נמצא קשר הדוק בין מצבי דחק, לדוגמא דחק שנגרם כתוצאה מהרחקה מוקדמת מהאם, לעלייה ברמת הסטרואידים בדם. תופעה זו נצפתה הן בבעלי חיים קטנים, כמו עכברי מעבדה, והן בבעלי חיים גדולים ומפותחים יותר, כמו קופים. הרמה הגבוהה של הסטרואידים חוזרת לנורמה לאחר איחוד מחודש של הולד עם האם, אך הרגישות לדחק הופכת למאפיין של החיה. כך למשל, במידה ובעל החיים יחשף שוב בעתיד למצב דחק, רמת הסטרואידים בדמו תעלה יותר בהשוואה לבעל חיים שלא הורחק מהאם בגיל מוקדם. מחקרים אלו מדגישים גם את החשיבות של אירועי טראומה או דחק מוקדם (מות הורה, מחלות בילדות, גירושים, התעללות ועוד) כגורמים שעלולים להוביל להתפתחות מצבי דיכאון וחרדה. עם זאת, גם במצבי דיכאון שהחלו ללא השפעת גורם חיצוני ניכר אנו עדים לתהליכי הפרשה מוגברת של סטרואידים ונוראפינפרין. ייתכן וזהו מכנה משותף ביולוגי בין דיכאון שמתחיל ללא דחק לדיכאון שמתחיל בעקבות מאורעות חיים גורמי דחק.

בבדיקה פסיכיאטרית או פסיכולוגית הפונה מתבקש לפרוש בפני הבודק את קורות חייו, מדוע? לרקע האישי של האדם חשיבות רבה בהבנת הדיכאון ובתכנון הטיפול בו. יתר על כן, ברובם של מצבי הדיכאון הרופא יציע טיפול תרופתי לצד טיפול בשיחות. הסיבה לכך היא שלאנשים רבים הסובלים מדיכאון ישנה היסטוריית חיים מורכבת וקשיים במהלך החיים. קשיים אלו עלולים להיות קשיים בילדות כמו היפראקטיביות, קשיי ריכוז, ביישנות מוגזמת שמקורה במערכת משפחתית בעייתית – כמו במקרה של הורים שלא הסתדרו ביניהם, קשיי הסתגלות לאחר הגירה או עקב לחצים כלכליים וכו'. בנוסף, בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה ניכרת בדיווחים בעיתונות על מקרי התעללות פיזית, נפשית ומינית, שניכרת גם במפגש עם החולים. הפנייה לשימוש בסמים ובאלכוהול שכיחה אף היא בשנים האחרונות.

התיאור שלהלן מציג קשר בין אירועי חיים קשים להתפתחות דיכאון קליני:
תמר, בת לאב אלכוהוליסט

תמר, אישה בת 35 סיפרה שלהוריה הייתה זוגיות מאד לא טובה. אביה נהג לשתות אלכוהול לעתים קרובות ובעת שהיה שיכור נהג באלימות כלפי אשתו וילדיו. תמר פחדה מאד מאביה ומגיל צעיר נהגה לברוח מן הבית כאשר היא זיהתה אצלו סימנים של שיכרות. על אף האווירה הקשה בבית היא הצליחה היטב בלימודיה, השלימה שרות צבאי וסיימה תואר באוניברסיטה. עם זאת, היא לא הצליחה לקשור מערכת יחסים אינטימית ממושכת. היא לרוב יצרה קשרים עם גברים שנטו לתגובות כעסניות, אשר גרמו לה לחוש מושפלת ודחוייה. כתוצאה מכך, היא הייתה מסיימת את הקשרים הללו וחוותה בדידות והיעדר אהבה. היא התקדמה יפה בעבודתה, אך סירבה לקבל תפקיד ניהולי שהוצע לה מחשש "להגיד לאחרים מה לעשות". במצבים אלו שבה ונזכרה באמה הכנועה לצד אביה התוקפן. כשנה לאחר שאביה נפטר מהתקף לב תמר פנתה לפסיכולוג, עקב מצב רוח ירוד וקושי לתפקד בעבודתה. תמר חשה שזיכרונות הילדות שלה מציפים אותה וגורמים לה למצב רוח קשה ועקב זאת לירידה בתפקוד בעבודה ובהנאה מקשר עם אחרים. במהלך הטיפול הפסיכולוגי היא התקדמה יפה בכל הנוגע לרגשות העבר, אך סימני הדיכאון הקליני, כגון מצב רוח ירוד, קשיים בריכוז, חוסר הנאה ומחשבות על מוות, נמשכו. טיפול פסיכולוגי משולב בטיפול בדיכאון עם תרופה נוגדת דיכאון סייעו להבראתה.

קרא עוד: מאניה דיפרסיה
קרא עוד: טיפול קונגנטיבי התנהגותי