צרו עימנו קשר
03-6962733
03-6962745

טיפולים חדישים בפסיכיאטריה

צור קשרדגש על טיפול בגרייה מגנטית למוח (TMS) במצבים של דיכאון עמיד.

בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחויות חשובות בתחום של הגרייה המוחית הטיפולית, Neuromodulation Therapies, והשיטות רק הולכות ומתרבות. בסקירה זו נתמקד בגרייה המגנטית למוח Transcranial Magnetic Stimulation) TMS), אך נתייחס בקצרה גם לשיטות הנוספות.

George ו-Sackeim מביעים את דעתם בנושא כך (1): "השיטות של גרייה מוחית נמצאות בתהליך של שינוי, שחוקרים מסוימים מכנים מהפכה, וגורמות לנו לשנות את ההתייחסות למחלות פסיכיאטריות. כאשר אנו מרימים את מבטינו מהסינפסה ומשחררים את עצמנו מלראות כל דבר המתרחש במוח כמבוסס רק על נוירוטרנסמיטרים, נפתחות בפנינו פרספקטיבות שונות וחדשות. כך זוכרים שהמטבע המרכזי של פעילות המוח היא היצירה של זרמים חשמליים בצורה של Action Potentials. היכולת לשנות זרמים חשמליים במוח על ידי גרייה ממוקדת פותח בפנינו אפשרויות טיפוליות רחבות ביותר". אני מצטרף לדעה של George ו-Sackeim ואומר שה-Neuromodulation Therapies אשר התפתחו באיטיות בעשור האחרון במעבדות ובמרכזים אוניברסיטאיים, מגיעות כעת לבחינה קלינית על אוכלוסייה רחבה יותר של נזקקים.

התפתחויות בשיטות של גרייה מוחית טיפולית Neuromodulation Therapies
הגרייה המגנטית למוח היא אחת מהשיטות המאושרות היום לטיפול בחולים פסיכיאטרים. ניתן היום להתייחס לשש שיטות נוספות של גרייה מוחית טיפולית (Neuromodulation Therapies):

א. ECT-Ultrabrief Pulse Electroconvulsive Therapy - מאז הכנסתו של ה-ECT כטיפול לחולים פסיכיאטרים מנסים החוקרים למצוא פתרונות לתופעות הלוואי של הטיפול, במיוחד לתופעות הלוואי הקוגניטיביות. ההתפתחות האחרונה היא בתחום של רוחב הגל החשמלי. מכשירים רגילים של ECT מסוגלים ליצור גלים חשמליים ברוחב מינימלי של 1,000 מילי-שניות. המכשירים החדשים מצליחים לשנות את הגל החשמלי עד לרוחב גל של 300-100 מילי-שניות. Sackeim וחבריו הראו בעבודה תקדימית כי רוחב גל זה יעיל כגלים רחבים יותר, אך גורם להרבה פחות תופעות לוואי קוגניטיביות. אם מחקרים נוספים יתמחו בממצאים הראשוניים של Sackeim וחבריו, יהיה צורך לשנות את כל מכשירי ה-ECT הקיימים ולעבור לדור החדש.
ב. VNS- Vagal Nerve Stimulation - הטכנולוגיה אושרה ל טיפול בדיכאון עמיד במספר רב של מדינות בעולם כולל בישראל. השיטה טרם יושמה אצל חולים רבים עקב העלות הגבוהה של הטיפול והפולשנות שבה. מחקרים שהתפרסמו לאחרונה, מראים תופעה מעניינת וייתכן אף ייחודית ל-VNS. הניסיון הקליני מראה כי התגובה הקלינית לטיפולי ECT או לטיפולים פרמקולוגיים היא גבוהה יותר ב-3-2 חודשים הראשונים ופוחתת עם הזמן. עם VNS דווח על תופעה הפוכה, תגובה יחסית מתונה בתחילת הטיפול (30%-20% בלבד), אך עם הזמן אחוזי התגובה משתנים ובחלוף שנה כ-50% מהחולים מגיבים לטיפול. צורה הפוכה זו של תגובה, נמוכה מיד אחרי הטיפול וגבוהה כעבור שנתיים, מוביל למחשבה של-VNS יש השפעה פתופיזיולוגית שונה מזו של טיפולים תרופתיים או ECT, וייתכן כי זו דרך פעולה הגורמת להחלמה "ביולוגית" מהדיכאון ולא רק לתגובה זמנית.
ג. TDCS -Transcranial Direct Current Stimulation- בשיטה חדישה זאת שטרם אושרה לשימוש קליני, מעבירים זרם חשמלי בעוצמה נמוכה המגיעה ל-1 מיליאמפר דרך אלקטרודות (אנודה וקטודה) שמוצמדים לאזורי בחירה בקרקפת. גרייה זו גורמת לשינויים בולטים ב-Plasticity של המוח לכיוון של אקסיטציה או אינהיביציה. מאמרים ראשוניים בתחומים של דיכאון וחרדה מבשרים תוצאות משמעותיות. לשיטת ה-TDCS יתרונות כלכליים מאחר ועלות המכשירים ל-TDCS היא נמוכה והטיפול נחשב לא פולשני ועם מעט תופעות לוואי.
ד. DBS- Deep Brain Stimulation - במספר מאמרים דווח על השתלת קוצב לאזורים של הקורטקס הסינגולרי אצל חולים הסובלים מדיכאון מג'ורי עמיד מאוד לטיפול. נוסף על כך, דווח גם על טיפול בשיטה דומה אצל חולים עם תסמונת OCD קשה. המספר הקטן של חולים שעברו DBS לא מאפשר עדיין להסיק מסקנות על יעילות הטיפול.
ה. MST- Magnetic Seizure Therapy - שיטה של גרימת פרכוסים בעזרת גלים מגנטיים מהירים ביותר. היא נחקרת במרכזים מסוימים בעולם. חוקרים העוסקים בתחום זה בודקים אם הפרכוסים שהם תוצאה של פולסים מגנטיים, פוגעים פחות בתפקודים הקוגניטיביים בהשוואה לטיפול בגרייה חשמלית ECT. עדיין אין תוצאות ברורות למחקר זה.
ו. Neurofeedback - נוירו-פידבק היא שיטה אשר פותחה במיוחד לטיפול בהפרעת קשב וריכוז אצל ילדים. עדיין לא התפרסמו מאמרים על טיפול בנוירו-פידבק במצבי דיכאון. נוירו-פידבק שונה מהשיטות שהוזכרו קודם לכן, במובן שלא מתקיימת גרייה חיצונית אלה גרייה עצמית על גלי המוח שנבחרו לתהליך ה-Feedback. לאחרונה, התפרסמו עבודות מבוקרות על שיפור במיומנויות קוגניטיביות, על שינויים בזרימת דם באזורים נבחרים במוח ועוד בעקבות תהליך של נוירו-פידבק.
 

גרייה מגנטית למוח TMS עם דגש על הטכניקה ועל השימוש הקליני

הטיפול בגרייה מגנטית TMS-Transcranial Magnetic Stimulation לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008. האישור הוא למכשיר בשם Neurostar. אומנם האישור כיום הוא למכשיר המסוים, אך ללא ספק אישור זה מפלס את הדרך עבור חברות אחרות. בחלק הזה של המאמר אנו נסקור את התפתחות שיטת ה-TMS ואת השימוש בה בדיכאון עמיד.

השיטות ל-Neuromodulation מתקבלות בביקורת משמעותית על ידי קהילת המטפלים הפסיכיאטרים. הסיבות לספקנות זו טמונות בעובדה כי ההצלחה הקלינית של אותם הטיפולים עדיין דורשת שיפור והיא, לדעתי, קשורה בעובדה שהבנת השיטות החדשות מציב בפני פסיכיאטר את האתגר של למידה חדשה וענפה של מדעי המוח. המלאכה אשר תידרש בהכשרת הפסיכיאטר העתידי מורכבת הרבה יותר מבעבר. לא מספיק יהיה לדעת על תפקוד המוח באופן גלובלי, הפסיכיאטר העתידי יידרש להבין ולדעת, בין היתר, על האנטומיה המיקרוסקופית והמאקרוסקופית של המוח, על רשתות נוירונליות בבריאות ובחולי, על תפקודים נוירוקוגניטיביים, על גנטיקה מולקולרית ופלסטיסיות של המוח, על הדמיה מוחית ועל שיטות שונות בפסיכותרפיה.

מחקרים רחבי היקף בדיכאון (STAR*D) (2) הראו שההצלחות הטיפוליות הפרמקולוגיות הן הרבה פחות אופטימיות מכפי שחשבנו. ה-STAR*D חשף את העובדה כי הטיפול בדיכאון הוא מורכב וכי אחוז הדיכאון העמיד לטיפול גבוה הרבה יותר מאשר היה מקובל לחשוב פעם. מחברי ה-STAR*D סיכמו שמכל 100 חולים הסובלים מדיכאון מג'ורי המתחילים טיפול תרופתי, 37 מהם עדיין יהיו בדיכאון כשנה אחרי תחילת הטיפול התרופתי ואחרי שעברו לפחות 4 סוגים של תרופות לתקופות שמגיעה ל-12 שבועות כל אחת מהן. מחקרים בתחום המחלה הביפולרית מראים תוצאות דומות ומוכיחים עד כמה המחלה הביפולרית מורכבת לטיפול ועד כמה הישנות של המחלה הוא אתגר טיפולי מרכזי.

לכן, שיטות של גרייה מוחית טיפולית החלו לעלות את קרנם שוב ולגרום לנו לחשוב שייתכן ואנו זקוקים לשינוי פרדיגמטי בחשיבה על הטיפול הפסיכיאטרי, במיוחד במצבים של דיכאון מורכב.
בספרם של Walsh ו-Pascual-Leone -Transcranial Magnetic Stimulations: A Neurochronometrics of Mind (3) מעלים המחברים את המשפט המפורסם שאמר בשנת 1850החוקר הנודע Faraday לחברו: "בדרך כלל אין לנו הרבה מושג עד כמה המצאה טכנולוגית חדשה תשפיע על העולם המדעי 20-10 שנה אחרי המצאתה". Pascual-Leone ו-Walsh מחזקים את המשפט של Faraday עם הדוגמה של החוקרים Golgi ו-Ramon y Cajal. שיטת הצביעה של תאים שתוארה על ידי igloG- Silver-Chromate Staining Method אפשרה שנים לאחר מכן ל-Ramon y Cajal לפתח את התאוריה הנוירונלית וההתחלה של המהפכה של תא העצב כבסיס לתפקוד המוחי (שני החוקרים הללו קיבלו פרס נובל על פועלם).

בשורת מהפכת הגרייה המגנטית למוח נתמכת בהתפתחויות מדעיות שנוצרו במהלך 150 השנה האחרונות. הם החלו בהוכחות של Faraday לגבי היכולת לאינדוקציה אלקטרומגנטית והגיעו לימינו בבניית המכשיר לגרייה מגנטית הראשון והיעיל על ידי Barker, באנגליה ב-1986. ברקר הראה במחקריו כיצד גרייה מגנטית על פני הקרקפת באזור של הקורטקס המוטורי ששולט בתנועות היד, גורמת לתזוזות ביד האדם. ברקר הראה שהפולס המגנטי גורם ל-Action Potentials ושאפשר למדוד את מהירות ההולכה העצבית המרכזית והפריפרית בעזרת גרייה זו. השימושים הפסיכיאטריים של הגרייה המגנטית בפסיכיאטריה לא איחרו לבוא אחרי שברקר פרסם את ממצאיו.

דברים שצריך לדעת על גרייה מגנטית למוח:
1. מכשיר לגרייה מגנטית - קיימים מספר מכשירים של גרייה מגנטית בשוק, כולם מבוססים על העקרונות של Faraday, לפיהם המכשיר מייצר אנרגייה חשמלית בתדירות שמשתנה במהירות וכך הופכת את הסליל לאלקטרומגנט המייצר פולסים מגנטיים בעוצמה מבוקרת. פולסים מגנטיים אלו חודרים מבעד הקרקפת ללא מעצורים וכמעט ללא כאב.
2. תדירות הפולסים - התדירות של הפולסים המגנטיים משתנה בין 1 הרץ או פחות (גרייה מגנטית איטית - Slow TMS) ל-50 הרץ (Rapid TMS). התדירויות של TMS בשימוש אצל בני אדם לא עולות מעל 20 הרץ, פרט לטיפול ב-MST (הטיפול מכוון לגרימת פרכוסים ומתבצע תחת הרדמה והרפיה).
כפי שנאמר קודם, שיטת ה-MST נחקרת כאלטרנטיבה ל-ECT במרכזים פסיכיאטריים בעולם. לאחרונה התפרסמו מספר מאמרים (ראה מאמר של Fitzgerald שנסקר בהמשך) שמשתמשים בשיטה מעורבת של גרייה איטית ומהירה.
3. צורת הסליל - הצורה של הסליל האלקטרומגנטי קובע את צורת הגל המגנטי המיוצר על ידי המכשיר. קיימים סלילים בצורת 8, סלילים עגולים, סלילים בצורת קונוס כפול וסליל לגרייה עמוקה (Deep TMS). הסליל בשימוש נרחב יותר הוא הסליל בצורת 8, והוא מייצר פולס אלקטרומגנטי נקודתי יותר אשר מגרה את האזור של הקורטקס (כ-1.5-2 סנטימטר קוטר ול-2 סנטימטר עומק) הנמצא ישירות תחתיו. פיתוחים חדשים בתחום הפיזיקה של הסלילים, כגון: ה-Deep TMS וה-Iron Core TMS, מדווחים על חדירה עמוקה יותר לתוך המוח, וכך על גרייה נרחבת יותר.
4. עוצמת המכשיר והסף המגנטי - הסף המגנטי מוגדר ככמות המינימלית של עוצמת המכשיר לגרייה מגנטית המצליח לגרום ל- Motor Evoked Potentials בשרירים הפריפריים (השימוש הכי נפוץ הוא של שרירי האגודל). העוצמה של הטיפולים בגרייה מגנטית נקבעת על בסיס של הסף המוטורי. בהתחלה המחקרים התבססו על עוצמות נמוכות יחסית, בשל הדאגה לגרימת פרכוסים. כיום, העוצמה נקבעת בין 140%-100% של הסף המוטורי.
5. סדרה טיפולית בגרייה מגנטית - הטיפולים של גרייה מגנטית ניתנים 5 פעמים בשבוע למשך 6-4 שבועות. הטיפולים ניתנים לקורטקס פרפרונטלי הדורסולטרלי (Dorsolateral Prefrontal Cortex) אחרי שנקבע הסף המגנטי. הגרייה בתדירות נמוכה מתבצעת בקורטקס הדורסולטרלי הימני והטיפולים המהירים מתבצעים על הקורטקס הדורסולטרלי השמאלי. בשתי השיטות ניתנים אלפי פולסים מגנטיים בכל טיפול.
6. ביצוע הטיפול - גרייה מגנטית מתבצעת כאשר המטופל יושב על כיסא נוח וללא הרדמה. הטיפול אינו פוגע ברמת ההכרה והאדם אינו מוגבל ואינו צריך ליווי לאחר הטיפול. כפי שניתן להבין עד כה, המחקר בגרייה מגנטית למוח נמצא בהתפתחות מואצת בעולם. בשנת 2007 פורסמו יותר מ-1,500 מאמרים על שיטה זו. אנו צופים להתפתחויות מרשימות בשנים הבאות, כולל בתחום הטכנולוגי (בישראל ובעולם נחקר סליל בשם Deep TMS, שעל פי ממציאו, אמור להשפיע על מעגלים עצביים המערבים סטרוקטורות עמוקות יותר מקליפת המוח).

סקירה של מאמרים עדכניים על הגרייה המגנטית

אסקור שני מאמרים (5,4) חדישים וחשובים בתחום הגרייה המגנטית למוח. Lam ושותפיו פרסמו לאחרונה את המטה-אנליזה החדישה ביותר בתחום הטיפול בגרייה מגנטית למוח בדיכאון עמיד. המחברים התרכזו בעבודות מבוקרות בעלות משמעות לקלינאים המטפלים בדיכאון עמיד לטיפול.
קריטריונים להכללה במטה-אנליזה היו:
1. מחקר השוואתי בין גרייה מגנטית אמיתית לגרייה מגנטית מדומה (Real vs Sham TMS).
2. אבחנה של דיכאון מג'ורי לפי ה DSM-או ICD .
3. אבחנה ברורה של דיכאון עמיד ושל טיפול נוגד דיכאון אחד לפחות.
4. מדד ברור של תוצאות הטיפול על ידי שימוש בסולמות הערכה של דיכאון.
5. תיאור ברור של שיטות הגרייה המגנטית שהיו בשימוש במחקר. בסופו של דבר נכללו כ-23 עבודות מבוקרות (Randomized Controlled Trials).

התוצאות של המטה-אנליזה שכללה 889 חולים הראה את הממצאים הבאים:
1. הטיפול בגרייה מגנטית גרם להבראה מלאה (Remission Rate) אצל 17% מכלל החולים ולתגובה חיובית לטיפול (Response Rate) אצל 25% מהחולים.
2. טיפול הדמה (Sham Treatments) גרם ל-7% הבראה ו-9% לתגובה חיובית.
3. ה-TNN Number Needed To Treat)) עבור גרייה אמיתית היה 7 להבראה ו-6 לתגובה חיובית (ה-NNT מתייחס למספר החולים שצריך לטפל בהם כדי לקבל תגובה חיובית או הבראה אצל חולה אחד).

מבחינת תופעות הלוואי של הטיפול מצאו החוקרים שמעט מאוד חולים עזבו את הטיפול. כ-2% מהחולים בטיפול האמיתי ו-1.5% בטיפול הדמה הפסיקו את הטיפול. לא היו דיווחים על פרכוסים. המעקב אחר החולים היה קצר מאוד, לכן לא ניתן לומר דבר על הישנות הדיכאון אחרי גרייה מגנטית.

המחברים מציינים כי חלק מהקושי להעריך את הטיפול טמון בעובדה שעבודות רבות שפורסמו טיפלו בחולים תקופות קצרות של שבוע-שבועיים בלבד ובעוצמות נמוכות של גרייה מגנטית. ייתכן שטיפול לתקופות ארוכות יותר, 6-4 שבועות, ובעוצמות חזקות יותר ישפרו את התגובות לטיפול.

במחקר שכלל יותר מ-300 מטופלים ונערך בצורה מבוקרת וכפולת-סמיות על ידי O'Reardon וחבריו (6), נעשה שימוש בגרייה מגנטית מהירה בלבד ל-6 שבועות. במחקר זה לא מצאו החוקרים הבדלים משמעותיים בין הטיפול הפעיל לטיפול הדמה, במדידה על פי הסולם הקליני המרכזי של המחקר, ה-MADRS. לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים במדדים אחרים של המחקר. בסופו של דבר, תוצאות המחקר של O'Reardon הובילו לאישור של ה-FDA למכשיר הנוירוסטר, כמטפל בדיכאון עמיד.

Fitzgerald ושותפיו שמובילים את אחת מהקבוצות הכי פעילות בתחום המחקר בגרייה מגנטית, פרסמו מאמר מעניין מאוד שמשלב את שתי השיטות המובילות בטיפול בגרייה מגנטית: הגרייה האיטית לאונה הימנית והגרייה המהירה לאונה השמאלית. החוקרים כללו במחקר חולים אמבולטוריים אשר סבלו מדיכאון מג'ורי או בדיכאון מג'ורי של המחלה הביפולרית לפי ה-DSM-IV. הדיכאון היה משמעותי והחולים קיבלו ציון של 20 או יותר בסולם ה-MADRS. כל החולים שהתקבלו למחקר היו עמידים לטיפול (אחרי שני טיפולים תרופתיים נוגדי דיכאון לפחות שניתנו כל אחד במשך 6 שבועות לפחות ובמינונים מקובלים). במהלך המחקר המשיכו החולים את הטיפול התרופתי.

הגרייה המגנטית ניתנה בצורה אקראית ומבוקרת. גויסו 50 חולים למחקר (25 בקבוצה של גרייה אמיתית ו-25 בקבוצה של גריית דמה). הכללה לקבוצה הטיפולית נעשתה בצורה עיוורת והחוקרים וגם החולים לא ידעו איזה טיפול ניתן לחולים. המחקר נמשך כ-4 שבועות, והיו בו מספר תחנות: התחנה הראשונה הייתה כשבועיים לאחר תחילת המחקר. החולים שלא הראו כל תגובה (החוקרים הגדירו כתגובה ראשונית ירידה של פחות מ-20% במדד MADRS) הוצאו מן המחקר, אלא אם כן הם קיבלו טיפול דמה והסכימו לעבור לטיפול פעיל בצורה פתוחה. כעבור שבוע נוסף של טיפול שוב הוצאו מן המחקר חולים שלא הראו ירידה נוספת של 10% ב-MADRS לפחות או שהחליטו לעבור לטיפול פעיל אם השתייכו לקבוצה שקיבלה טיפול דמה.

הגרייה המגנטית ניתנה בשני שלבים בכל טיפול. בשלב הראשון ניתן גירוי לאונה הימנית בצורה של 3 סדרות של 140 פולסים של 1 הרץ (סה"כ 420 פולסים) עתיים בעוצמה של 110% של הסף המוטורי עם הפסקה של 30 שניות בין הסדרות. מיד לאחר השלב הראשון ניתנו 15 סדרות של פולסים מהירים של 10 הרץ לאונה השמאלית. פולסים אלו ניתנו בעוצמה של 100% של הסף המוטורי בסדרות של 5 שניות כל אחת עם הפסקה של 25 שניות בין הסדרות. טיפולי הדמה ניתנו באותה צורה, אך עם הסליל המגנטי בזווית של 45 מעלות. המיקום של הגרייה המגנטית נבחר כ-5 ס"מ רוסטרלי מהמקום שנצפתה בו התגובה הכי חזקה לשריר, Abductor Pollicis Brevis, בכל יד.

תוצאות המחקר הראו יעילות ברורה של הטיפול עם גרייה מגנטית אמיתית לעומת גריית דמה. בסוף המחקר הגיבו כ-44% מהחולים שטופלו באופן פעיל לטיפול, ובקבוצת הדמה הגיבו רק 8% מהחולים לטיפול. 36% מהחולים בקבוצה הפעילה הגיעו להבראה (רמיסיה) ואף אחד בקבוצת הדמה לא הגיע לרמיסיה. מהחולים שעברו מקבוצת הדמה לטיפול פעיל בצורה פתוחה 8 מתוך 18 הגיבו עם ירידה של 50% או יותר ב-MADRS ו-6 הגיעו לרמיסיה.
תופעות הלוואי היו מעטות ביותר והסתכמו בכאב ראש קל אצל 5 חולים, ו-3 חולים דיווחו על בחילות קלות למשך מספר דקות אחרי הטיפול. בוצעו מספר מבחנים נוירוקוגניטיביים כדי לעקוב אחרי הביצועים של הטיפול ולא נמצאו הבדלים לפני הטיפול ואחריו (גרף 1).
 

מה המשמעות הקלינית של ממצאי המחקרים שסקרנו?

בתוצאות המחקרים שנסקרו ניתן לראות את "חצי הכוס המלאה או את חצי הכוס הריקה". אין ספק, שתגובות קליניות של פחות מ-50% נחשבות כתגובה נמוכה יחסית, אך התוצאה תלויה בטיפול או במצב הקליני שאנחנו משווים אליו. המחקר הפרוספקטיבי על דיכאון עמיד של Dunner וחבריו (7) הראה שהתגובה הטיפולית של חולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי נוסף (מוגדר כהיעדר תגובה לשני טיפולים תרופתיים) היא נמוכה מ-10%. לכן, תגובות עם גרייה מגנטית, כפי שדווחו במחקר של Fitzgerald, מעודדות הרבה יותר. מתנהלים היום מחקרים מבוקרים על השילוב של גרייה מגנטית בטיפולים תרופתיים במגמה להקטין את שכיחות הדיכאון העמיד.
תמיכה נוספת לשימוש בגרייה מגנטית ניתן לקבל מתוצאות העבודות שהשוו גרייה מגנטית ל-ECT (ידוע ש-ECT הוא טיפול עם תוצאות מוצלחות בדיכאון עמיד). רוב העבודות דיווחו על תוצאות כמעט זהות ל-ECT ולגרייה מגנטית (8).
גילוי נאות: פרופ' גרינהאוס חוקר את תחום ה-Neuromodulation וגם עושה שימוש קליני בשיטות אלו.

References
1George M, Sackeim HA. Brain Stimulation, Revolutions, and the Shifting Time Domain in Depression. Biological Psychiatry 2008;64:447-448
2. 2Rush AJ, et al. Acute and Longer Term Outcome in Depressed Outpatients Requiring One of Several Treatment Steps. A STAR*D Report. Am J of Psychiatry 2006;163:1905-1917
3. 3Walsh V, Pascual-Leone A. Transcranial Magnetic Stimulation. A Neurochronometrics of the Mind. The MIT Press, Cambridge Massachusetts, 2003
4Lam, et al. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Treatment Resistant Depression: A Systematic Review and Metaanalysis. The Canadian Journal of Psychiatry 2008;53:621-631
5. 5Fitzgerald, et al. A Randomized Controlled Trial of Sequential Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment-Resistant Depression. American Journal of Psychiatry 2006;163;88-94
6. 6O’Reardon JP, et al. Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Treatment Resistant Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry 2007;62:1208-1216
7. 7Dunner DL. Prospective, Long-term, Multicenter Study of the Naturalistic Outcome of Patients with Treatment Resistant Depression. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:688-695
8. 8Grunhaus L, et al. Controlled Comparison of ECT and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Major Depression. Biological Psychiatry 2003;324-331


קרא עוד: טיפול קוגנטיבי התנהגותי
קרא עוד: דיכאון קליני

© 2015 כל הזכויות שמורות למיינד קליניק פרופסור גרינהאוס
STGBEAUTIFUL WEB
TECHNOLOGY
STG שיווק באינטרנט