טיפול בדיכאון ב ECT - מידע מורחב

פרופ' לאון גרינהאוס ,מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש והפקולטה לרפואה ע”ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, כותב מאמר על סקירה קלינית אשר מתארת מקרה של טיפול בדיכאון ובהמשכו דיון ממוקד ב-ECT. Electroconvulsive Therapy for Depression Sarah H. Lisanby New England Journal of Medicine 2007;357:1939-1945

מאמר זה נכתב כסקירה קלינית והוא מתבסס על תיאור מקרה ובהמשך על דיון ממוקד ב-ECT. פרופ' שרה ה. ליסנבי ידועה בעולם במומחיותה בטיפול ב- ECT וב- TMS. תיאור המקרה מתייחס לאישה בת 82 עם היסטוריה של גלי דיכאון חוזרים. התסמונת הדיכאונית של החולה מילאה אחר כל הקריטריונים האבחוניים לדיכאון והיא גם סבלה מחשיבה אובדנית פעילה וגם מדלוזיות סומטיות, כלומר חשש שהיא סובלת מסרטן סופני, למרות שאין לפחד זה כל ביסוס. היא לא הגיבה ל-טיפול בדיכאון במגוון שיטות ובמינונים טיפוליים.
 

הבעיה הקלינית

כ-15%-10% מן האוכלוסייה יחלו בדיכאון במהלך חייהם. דיכאון בגיל הגריאטרי בעייתי במיוחד ועד 10% מן הפונים למרפאות הכלליות סובלים מדיכאון מג'ורי. מחקרים חדשים בתחום ה-טיפול בדיכאון מראים כי במקרה הטוב, התגובה הקלינית החיובית מופיעה אצל 50% מהחולים בלבד. אצל חולים מבוגרים הסוגיה הקלינית יכולה להיות חמורה עוד יותר, בשל הנטייה לחוסר סבילות של התרופות ל-טיפול בדיכאון עקב תופעות לוואי.
 

טיפול ב-ECT הוא הטיפול היעיל ביותר כ-טיפול בדיכאון, במיוחד כאשר מדובר בדיכאון עמיד לטיפול בעזרת נוגדי דיכאון. לאחרונה, פורסמו התוצאות של מחקר CORE אשר הראו יעילות של עד 75% בקבוצה המונה מעל 200 חולים אשר סבלו מדיכאון עמיד. כבר בשבוע הרביעי של ה-טיפול בדיכאון, מעל 60% מן החולים הגיעו לרמיסיה של המחלה. במטה-אנליזות שונות אשר בדקו מעל 1,000 חולים, ניתן להבחין כי ECT יעיל יותר באופן משמעותי מטיפול תרופתי. היעילות של ECT בולטת עוד יותר כאשר מדובר במקרים של דיכאון פסיכוטי.
 

על-פי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, ECT מומלץ במצבים הקליניים הבאים:
1. לחולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי.
2. לחולים אשר הגיבו טוב בעבר ל-ECT או שמעדיפים טיפול ב-ECT.
3. לחולים אשר נמצאים במצב חריף במיוחד - פסיכוזה.
4. במקרים של טיפול אישי ירוד מאוד או כאשר מופיעות תופעות לוואי משמעותיות לתרופות.
5. למרות שטיפול במצבים עמידים או במצבים פסיכוטיים עמידים אינו נידון במאמר זה, יש לזכור כי ה-ECT יעיל מאוד במצבים אלה.

למרות ש-ECT הוכח כיעיל יותר מתרופות, משתמשים בו רק אחרי שהחולה לא הגיב לשניים-שלושה ניסיונות טיפול בדיכאון בעזרת נוגדי דיכאון. אין התוויות נגד אבסולוטיות ל-ECT. במחלות פסיכיאטריות, היעילות של הטיפול פחותה יותר במצבים של דיכאון ממושך, מעל שנתיים ללא הפוגה, או כאשר קיימת אבחנה כפולה של דיכאון עם הפרעת אישיות. אצל חולים עם דיכאון עמיד, אשר בנוסף סובלים ממחלות גופניות כגון מחלה קרדיו-וסקולרית או נשימתית משמעותית, מחלות נוירולוגיות כגון גידולי מוח, מצב לאחר שבץ או עלייה בלחץ התוך-גולגולתי, יש צורך בשיתוף פעולה הדוק עם מומחים בתחומים השונים כדי להקטין עד כמה שאפשר את הסיכונים של הטיפול. במקרים של תחלואה כפולה, פסיכיאטרית וגופנית, יש צורך בהסכמה מיידעת אשר מתייחסת באופן ישיר לסיכונים הנוספים. ניתן להשתמש ב-ECT בגילאים מתקדמים מאוד, אצל נשים בהיריון או אצל חולים עם קוצב לב או דפיברילטור מושתל. במקרים אלה, נדרשת השגחה קפדנית של הרופא המרדים.
 

בעת מתן ECT ,האלקטרודות ניצבות בראש בצורה חד-צדדית, דו-צדדית או בי-פרונטלית. מומלץ היום לבצע טיטרציה של הכמות המינימלית של העוצמה החשמלית (אשר נמדדת ביחידות בשם מיליקולומבס), הנדרשת כדי לגרום פרכוס. כמות מינימלית זו נקראת "סף הפרכוס". לאחר שמתבצעת הטיטרציה והכמות המינימלית של חשמל הנדרשת לגרימת פרכוס ידועה, הטיפול ניתן במכפלות של הטיטרציה 3X-5X בטיפול חד-צדדי, ו-X1.5 בטיפול דו-צדדי). שימוש ב"סף הפרכוס" חיוני כדי להקטין תופעות לוואי ולשפר יעילות. הטיפול ב-ECT מתבצע תחת הרדמה כללית תוך הרפיית השרירים. רופא מרדים מלווה את תהליך הטיפול, כולל בדיקה של טרום מתן ההרדמה.

החולים לא נזקקים לאינטובציה ומונשמים דרך אמבו. במהלך הטיפול נמדדים במקביל אורך הפרכוס המוטורי (בדרך כלל דרך מד-לחץ דם המוצמד לרגל או ליד) ואורך הפרכוס ב-EEG (על ידי 2 אלקטרודות המוצמדות לאזור הפרונטלי). הטיפולים מתבצעים כפעמיים או שלוש בשבוע והסדרה הטיפולית כוללת 12-6 טיפולים. הפסקה מוקדמת של הטיפול יכולה להוביל לחזרה של הדיכאון, ואילו טיפול ממושך ואינטנסיבי יכול לגרום לתופעות קוגניטיביות משמעותיות. לכן, חשוב מאוד לעקוב אחר ההתקדמות הקלינית והמצב הקוגניטיבי. עדיף להשתמש בסולמות הערכה סטנדרטיים. בסוף הסדרה הטיפולית חשוב מאוד שהחולה יתחיל בטיפול תרופתי מונע.
 

ההשפעות הפיזיולוגיות של ECT מסבירות גם את תופעות הלוואי המיידיות. בזמן הפרכוס מופיעים שינויים חדים בלחץ הדם, בקצב הלב וברמת החמצון. לכן, חולים בעלי תחלואה כפולה מהווים אתגר עבור המרדים. בעזרת תרופות נוספות ניתן להתגבר על תגובות היפרטנסיביות, על שינויים בקצב הלב ועוד. שיתוף הפעולה בין הפסיכיאטר והמרדים חיוני להצלחת הטיפול. שיטות ההרפיה המתקדמות מאפשרות לטפל גם באנשים מבוגרים מאוד, ללא חשש מהופעת שברים. השפעה שלילית על הזיכרון היא תופעה שחשוב להתייחס אליה כאשר מבקשים את ההסכמה לטיפול וגם במהלך הטיפול. ההתייחסות להפרעות קוגניטיביות אפשריות צריכה לכלול את התחומים הבאים: מייד לאחר הטיפול, זיכרון לטווח קצר וזיכרון של העבר.

מייד עם תום הטיפול מופיעה תקופה קצרה (עד שעה) של בלבול. תקופה זו ממושכת יותר כאשר הטיפול הוא דו-צדדי ונמצאה קורלציה בין הבלבול ה-Post Ictal לבין הפרעות בזיכרון. לכן, רצוי לעקוב אחר ההתאוששות הפוסט-איקטלית. השפעה של ECT על הזיכרון לטווח קצר שכיחה מאוד, במיוחד בטיפולים דו-צדדים. באופן טיפוסי, האדם מתחיל לשכוח אירועים אשר מתרחשים סמוך לסדרה של טיפוליECT. הפרעה זו חולפת מספר שבועות לאחר גמר הטיפול. פגיעה רטרוגרדית (Retrograde Amnesia) בזיכרון היא תופעת הלוואי המדאיגה בזמן מתן ECT. אפשר לחלק את ה-Retrograde Amnesia להפרעות שקשורות בזיכרון של אירועים כלליים ולתופעות הקשורות בזיכרונות אישיים. פגיעה בזיכרון האישי שכיחה פחות. הטכניקה של מתן הטיפול יכולה להקטין את שכיחות התופעה. מה יכול להקטין את ההשפעה הקוגניטיבית?
1) טיפול חד-צדדי.
2) סידרה קצרה של טיפולים.
3) טיפולים פעמיים בשבוע.
4) שימוש בשיטה של Ultra Brief Pulse במכשיר ה-ECT.

במקרים מסוימים הפגיעה בזיכרון יכולה להיות משמעותית. לא מעט חולים אשר טופלו ב-ECT מתלוננים על הפרעות בזיכרון, במיוחד כאלה הקשורות לאירועים שהיו קרובים לזמן מתן ה-ECT. חלק מן ההפרעות יכולות להיות לצמיתות. תופעות לוואי אחרות, כגון: כאב ראש, בחילות, כאבים בשרירים ועוד, חולפות במהירות אחרי הטיפול.

למרות היעילות המוכחת של ה-ECT, הישנות הדיכאון מופיעה באחוזים גבוהים (עד 50% מהמקרים בשנה שלאחר הטיפול). הטיפול התרופתי האינטנסיבי מקנה את הסיכוי הטוב ביותר למנוע הישנות זו. גם הפגיעה הקוגניטיבית, שעליה מתלוננים חולים רבים, דורשת התייחסות של הקלינאי. כאמור, טיפולים חד-צדדיים, שימוש במכשירים המעבירים חשמל בצורה של Brief or Ultra Brief Pulse, הגבלה של כמות הטיפולים ועוד, הן טכניקות המאפשרות מזעור של הנזק הקוגניטיבי.
 

מומלץ לכל מטפל המשתמש ב-ECT עבור מטופליו לקרוא את ההנחיות של ה-APA (American Psychiatric Association) וה-ECIN (Guideliness National Institute For Clinical Evidence) לטיפול ב-ECT. לסיכום, בישראל קיימות הנחיות כתובות ממשרד הבריאות בנוגע לטיפול ב-ECT. הנחיות אלה לא עודכנו כבר שנים רבות. פרופ' לאון גרינהאוס, המוכר בעולם כחוקר בתחום ה-ECT ממליץ:
1. ה- טיפול בדיכאון בנזעי חשמל צריך להינתן לפי הקווים המנחים של ה-APA וה-NICE.
2. על הרופאים הבכירים, מומחים לטיפול ב-ECT, להיות אחראיים על טיפולי ECT.
3. עדיף להתחיל בטכניקה חד-צדדית בכדי להקטין פגיעה קוגנטיבית אפשרית.
4. חובה להשתמש בטכניקה של טיטרציה של סף הפרכוס.
5. חובה להשתמש במכשירים אשר מספקים חשמל בצורת גל Brief or Ultra Brief Pulse.
6. חובה לבצע הערכה קלינית וקוגניטיבית לעתים מזומנות בזמן הטיפול.

ניתן לבצע טיפול ב-ECT באופן אמבולטורי לכמעט 100% מן החולים. לצערנו, משרד הבריאות לא מתקצב ECT בצורה נכונה ולכן רוב בתי החולים הפסיכיאטריים בישראל מגבילים את שימושו. שוב החולים הפסיכיאטריים מופלים לרעה.
 

קרא עוד: טיפול בדיכאון
קרא עוד: דיכאון קליני