טיפול קוגניטיבי - התנהגותי בדיכאון

הדיכאון הוא הפרעה הידועה מימי קדם. דיכאון (בלעז דֶפרסיה) הוא מצב נפשי מתמשך של ירידה במצב הרוח והשתקעות בתוך עצבות ויאויש עמוקים וממושכים, אשר מגיע לנקודה המשבשת את התפקוד החברתי של היחיד והיומיומי של הסובל. אנשים מדוכאים חווים רגשות שליליים לרוב, בין אם בתחושתם כלפי עצמם (מרגישים שאינם בני אדם בעלי ערך) ובין אם כלפי אחרים (סבורים שהזולת לא אוהב אותם ולא חפץ בקרבתם). על פי המקובל, דרושים לפחות שבועיים של ירידה קשה במצב הרוח לצורך הגדרת דיכאון.

הדיכאון הוא הפרעה הידועה מימי קדם. דיכאון (בלעז דֶפרסיה) הוא מצב נפשי מתמשך של ירידה במצב הרוח והשתקעות בתוך עצבות ויאויש עמוקים וממושכים, אשר מגיע לנקודה שמשבשת את התפקוד החברתי של היחיד והיומיומי של הסובל.אנשים מדוכאים חווים רגשות שליליים לרוב, בין אם בתחושתם כלפי עצמם (מרגישים שאינם בני אדם בעלי ערך) ובין אם כלפי אחרים (סבורים שהזולת לא אוהב אותם ולא חפץ בקרבתם). על פי המקובל, דרושים לפחות שבועיים של ירידה קשה במצב הרוח לצורך הגדרת דיכאון.

תסמינים

אבחון הדיכאון נקבע על ידי הופעת חלק או רוב התסמינים הבאים, לאורך תקופת זמן:
במישור הפיזיולוגי:
1. הפרעות אכילה- חוסר תאבון או תאבון מועט
2. הפרעות שינה- נדודי שינה, ריבוי בשינה וקשיי התעוררות בבוקר
3. שינוי במשקל הגוף - עליה או ירידה
4. תחושת עייפות וחולשה

במישור הרגשי:
1. מיעוט בפעילות ובאנרגטיות
2. עצבות, ייאוש, רוגז, התפרצויות בכי
3. חילופי מצב רוח קיצוניים שלא היו אופייניים בעבר
4. הסתגרות חברתית וניתוק קשרים
5. אדישות ואיבוד עניין בפעילויות שנחשבו מהנות (תחביבים, ספורט)
6. ירידה בחשק לקיים יחסי מין
7. ביקורת ושנאה עצמית
8. תחושת חוסר אונים
9. תחושת ריקנות

במישור הקוגניטיבי:
1. תפיסת עולם קודרת ופסימית
2. ירידה בריכוז, ירידה בזיכרון, הססנות בקבלת החלטות
3. מחשבות אובדניות
4. שיפוט לקוי של המציאות, במיוחד של העצמי, דימוי עצמי נמוך
5. ייחוס כישלונות לחובת העצמי וראיה עגומה של העתיד והעולם

התפתחות דיכאון קשורה לא פעם לסיבות פסיכוסוציאליות כמו אירועי דחק, אירועים טראומטיים חריפים או אובדן של אדם קרוב. מחקרים חדשים מצביעים על קשר בין נטייה גנטית לבין אירועי דחק, כלומר: הסיכון להתפתחות של דיכאון בעקבות אירועי החיים תלוי גם בנטייה הגנטית.
שני הנוירואמינים הרלוונטיים ביותר להתפתחות דיכאון הם סרוטונין ונוראפינפרין. שני חומרים אלה הם גם המוקד לפעילותן של רוב התרופות נוגדות הדיכאון השימושיות כיום. וויסות הורמונאלי נקשר אף הוא להתפתחות דיכאון, בפרט הורמונים הקשורים בציר היפותלמוס-היפופיזה (בלוטת יותרת המוח-יותרת הכליה) וכן שינויים ברמות הורמון בלוטת התריס.

לסובלים מדיכאון ניתן לעזור על ידי שילוב של טיפול תרופתי (בדרך כלל עוברת תקופה מסוימת של שבועות עד חודשים עד שנמצאת התרופה המתאימה ביותר, לאדם הספציפי, במינון המתאים לו ביותר) עם תרפיה קוגניטיבית – התנהגותית CBT.

תרפיה קוגניטיבית – התנהגותית Cognitive – Behavioral Therapy) CBT)
תרפיה קוגניטיבית התנהגותית (CBT) מהווה סדרה של מטלות שמכוונות לתיקון של טעויות בחשיבה ולמידת כלים מעשיים בכדי שהסובל מדיכאון יוכל לעזור לעצמו. גישת ה- CBT מניחה כי לאנשים בדיכאון יש מחשבות בלתי נעימות ממושכות ושעם כל מחשבה שלילית ההרגשה הדיכאונית גוברת. מחשבות אלו אינן מבוססות בדרך כלל על עובדות מציאותיות וגורמות לאדם לחוש עצבנות כאשר אין סיבה אובייקטיבית לחוש כך. המחשבות השליליות יגרמו להרגשה רעה. לפיכך במהלך הטיפול יש לבדוק את החשיבה ולראות באיזו מידה היא מציאותית. בדרך זו ניתן להימנע מלהיות מדוכדך ביחס לכל אירוע שבמבט ראשון נראה כבלתי נעים. ניתן לעשות זאת על ידי:

הכרת המחשבות השליליות.
תיקון המחשבות השליליות והחלפתן במחשבות מציאותיות יותר. רשימה של מחשבות שליליות וטעויות חשיבה טיפוסיות: כל אימת שאתה מבחין שהינך עצוב "חשוב לאחור" ונסה להיזכר במחשבה שעברה בראשך שנייה לפני שהבחנת בהרגשה הלא נעימה. מחשבה זו שעוררה את ההרגשה היא תגובה לדבר מה שהתרחש או זיכרון של אירוע כל שהוא מהעבר.
מחשבה עלולה להכיל נושא אחד או כמה מהנושאים הבאים:
1. דעה שלילית על עצמך- מחשבה זו נוצרת כאשר אתה משווה את עצמך לאנשים אחרים הנראים לך מעניינים יותר, מוכשרים יותר או רואה עצמך כמעמסה.
2. ביקורת עצמית והאשמה עצמית- האדם הנמצא במצב של דיכאון חש עצבות משום שהוא ממקד את תשומת ליבו על המגבלות המשוערות שלו. הוא מאשים את עצמו על כך שאינו מבצע עבודה טובה כפי שהוא צריך לבצע.
3. פירוש שלילי של אירועים - תגובות שליליות למצבים שאינך מוטרד מהם כשאינך מדוכא.
4. ציפייה שלילית מהעתיד- אנשים בדיכאון נוטים לפתח את ההרגל לחשוב שלעולם לא יוכלו להתגבר על תחושות הייאוש או על בעיות אחרות ומאמינים שהן תהיינה קיימות תמיד. במצב כזה אנשים מדוכאים חושבים שבעתיד כישלון וחוסר אושר הם בלתי נמנעים ולכן אין טעם לנסות ולשפר את החיים.
5. נטל של התחייבויות - במצב של דיכאון את אותם התפקידים בבית או במקום העבודה אותם ביצעת מספר רב של פעמים בעבר, עתה נראה שאינך מסוגל לבצע או שאתה אומר לעצמך שיש כ"כ הרבה דברים לעשות שאין כל דרך לארגן את העבודה.
6. הפרזה- ראיית אירועים באופן קיצוני, נראה כי אירועים יום יומיים עלולים להסתיים באסון.
7. הכללת יתר- כמו ב"קלפי קסם" כאשר בוחרים קלף אחד וכל החפיסה הופכת לאותו קלף. מתוך אירוע אחד מסיקים שכך זה תמיד, כל הזמן.
8. התעלמות מהצד החיובי - נטייה לא לשים לב לאירועים חיוביים ולשכוח אותם ולהתרשם רק מאירועים שליליים ולזכור רק אותם. אדם מדוכא אומר לעצמו שהחוויות הטובות אינן חשובות.

מחשבות דיכאוניות נוטות להיות אוטומטיות, הן פשוט צצות. הן מבוססות על הדעה השלילית שיש למדוכאים על עצמם, על אנשים אחרים ועל המציאות. מחשבות אלו עלולות להיות מלוות בתחושות פיזיות של קוצר נשימה, בחילה או כאב ראש. ככל שהאדם מקבל את המחשבות השליליות ללא ביקורת כך ירגיש רע יותר. אם האדם מאפשר למחשבות אלה להשתלט עליו הוא ימצא שהוא מפרש כל דבר באופן שלילי. האדם יטה יותר ויותר להרים ידיים מאחר וכל דבר יראה אבוד. אלא שהרמת ידיים היא הרסנית, מאחר ואנשים דיכאוניים לעיתים קרובות מפרשים את העובדות שוויתרו, כסימן נוסף לנחיתות וכישלון. במצב כזה יש להכיר את מחשבותיך השליליות ולהבין מדוע הן לא נכונות ובלתי הגיוניות.

משך הטיפול: 20 – 30 פגישות טיפוליות בהם יעשה שימוש בטכניקות של שינוי מחשבות, שינוי התנהגות והקניית שליטה על מחשבות, רגשות וההתנהגות מתוך ההנחה כי שינויים אלו יביאו לשינוי במצב הרוח.
הפגישות הראשונות מיועדות להכרות, האבחנה, המשגת הבעיה והסבר פסיכוחינוכי על הבעיה ועל השיטה הטיפולית.
המטופל יתבקש לנהל "לוח פעילות יומית" בו ינסה לשבץ לעצמו פעילויות כך שבאופן הדרגתי ימלאו את כל שעות היום (נספח).
המטופל יערוך רשימה של מטרות שאותן רוצה להשיג כל יום. יתחיל בפעילויות הקלות ביותר ויתקדם ליותר קשות.
שיטת השליטה וההנאה – רישום של כל אירועי היום. לאחר מכן יש לסמן לידם את אלה שכרוכים במידה כל שהיא בשליטת המטופל במצב באות "ש" ואת אלה שגורמים להנאה כל שהיא – באות "ה".

שינוי רגשות: יש לזכור כי ההרגשה נובעת מהדרך בה מפרשים דברים. המטופל ינהל מעקב אחרי אירועים, תחושות, רגשות ומחשבות וילמד מיומנויות של ניתוח המחשבות, זיהוי וערעור על מחשבות מוטעות והחלפתן במחשבה חליפית או מאוזנת יותר שמאפשרת הסתכלות רציונאלית על האירוע המתרחש וגורמת לשיפור ההרגשה.

טכניקת הטור הכפול: המטופל ירשום את מחשבותיו האוטומטיות הבלתי סבירות בטור אחד ואת המחשבות החלופיות / המאוזנות מול כל אחת מהמחשבות האוטומטיות (לדוגמא: מחשבה אוטומטית: יוסי לא טלפן – הוא אינו אוהב אותי. מחשבה חליפית / מאוזנת: הוא עסוק מאוד. הוא חושב שאני בסדר גמור על כן אין הוא צריך לדאוג ביחס אלי וכו').

פתרון בעיות קשות: אם עבודה מסוימת שעל המטופל לעשות נראית מורכבת וקשה מאוד, ניתן לפרק אותה ולכתוב כל אחד מהצעדים שעליו לנקוט על מנת לבצע את העבודה ואחר כך להתחיל לבצע צעד אחר צעד. ניתן להתגבר על בעיות שנראות כבלתי ניתנות לפתרון על ידי חלוקתן ליחידות קטנות וקלות לביצוע.

התמודדות עם הפרעות בשינה: במידה והמטופל סובל מהפרעות בשינה הוא ילמד דרכים לא להלחם בהפרעות שינה אלא להעסיק את עצמו על מנת להסיח את דעתו, יפתח דרכים לעייף את עצמו, טכניקות של הרפיה ודמיון מודרך.

פעילות מוטורית: חוסר פעילות מוטורית כתוצאה מעייפות או מצב רגשי ירוד גורמת לתחושת אי שביעות רצון וירידה בערך העצמי. לכן מומלץ להרבות בפעילות ספורטיבית (הליכה, ריצה, טיול, שחיה בים / בריכה, אימונים בחדר כושר וכו').

במידה והמטופל מטופל "תקוע" ואינו מתקדם, ניתן לנסות לשנות שיטות טיפוליות שונות שמאפשרות לתקוף את הבעיה.

כ 4 פגישות לקראת סוף הטיפול מיועדות להכנת המטופל לקראת הסיכום של התהליך הטיפולי. במהלך הפגישות האלה תעשה סקירה של כל התהליך שעבר המטופל, תוך דגש על טכניקות שנלמדו, זיהוי וניתוח המחשבות, זיהוי הטריגרים שעלולים להיות המוקשים המעוררים מחשבות שליליות שגורמות לדיכאון והכנת הרשימה של מצבים / מחשבות שעלולים לעורר ולהחמיר דיכאון. תתבצע הכנת "צידה לדרך" שתכלול את כל הרישומים, טבלאות וכרטיסיות שניהל המטופל במהלך הטיפול. המטופל יקבל הסבר כיצד להתגבר בשעת המצוקה או המשבר.
בנוסף יקבעו כ 4 פגישות מעקב (2 פגישות פעם בשבועיים ו2 פגישות פעם בחודש).

בשלבים הראשוניים של הטיפול ניתן לקבוע פגישות פעמיים בשבוע ולאחר מכן לעבור לפגישה פעם אחת בשבוע.
לאורך כל הטיפול יעשה שימוש בחיזוקים ותמריצים שיקבעו בשיתוף עם המטופל.
למטופל יתאפשר טלפון פתוח עם המטפל בכל פעם שמטופל ירגיש צורך לשוחח בעניינים הקשורים לטיפול.
המטופל יתבקש לקבל על עצמו שיעורי בית ולבצע אותם בקפדנות וברצינות המקסימאלית.

מאמר זה נכתב בשיתוף פעולה עם ד"ר לאון גרינהאוס.