צרו עימנו קשר
03-6962733
03-6962745

טיפול קצר מועד בדיכאון - סקירה ותאור מקרה

צור קשרמטרתו של המאמר לתת סקירה תאורטית על סוגי טיפול קצר מועד תוך התמקדות בטיפול בדיכאון. כמו כן, אציג מקרה המבוסס על גישתו של ג'מס מאן שבו אמחיש כיצד באה לידי ביטוי התפיסה הטיפולית הדינמית קצרת המועד.

מאת: גברת דפנה הלמן
אבי הפסיכואנליזה, ד"ר זיגמונד פרויד, האמין שכדי ליצור שינוי בחייו של המטופל, יש לעבור עמו תהליך נפשי ממושך. עם זאת, הוא תיאר ב-1895 בספרו "מחקרים בהיסטריה" מפגש יחיד שערך עם אישה היסטרית בשם קתרינה, שהוביל להפחתה משמעותית במצוקתה הסימפטומטית ולשינוי חיובי בהתנהגותה. פרויד פירש לה את הקשר בין החוויה הטרום מינית לטראומה שהתפתחה כזיכרון, כשגילתה בעצמה את סוד חיי המין. אם כן, למרות שדגל באנליזות מתמשכות, התייחס פרויד לאפשרות של קיצור אנליזות.

כבר בשנות ה-20 של המאה הקודמת היה הפסיכואנליטיקאי פרנצי הראשון שהציע טכניקות אקטיביות מצד המטפל המסתייעות בקביעה של מועד סיום הטיפול. בעשרות השנים שלאחר מכן הציעו התאוריטיקנים מיכאל באלינט, ג'מס מאן, חביב דאבנלו ופיטר סיפנאוס, מספר מודלים לטיפול דינמי קצר מועד. בשנות ה-50 נוספה הפסיכותרפיה הקוגנטיבית-התנהגותית אשר סיפקה תרומה חשובה לתחום הטיפול קצר המועד.

בשנים האחרונות יש התפתחות מתמדת במחקר ובעשייה גם בשל הנטייה הגוברת לקצר טיפולים בשירות הציבורי וגם בעקבות תהליכים חברתיים שעניינם חיפוש מענים מיידיים.
כיום ניתן לחלק את הטיפולים הקצרים למספר קטגוריות: טיפול דינמי קצר מועד, טיפול קוגנטיבי-התנהגותי וטיפול בין-אישי.

הטיפול הדינמי קצר המועד

הטיפול הדינמי קצר המועד, בדומה לטיפול דינמי שאינו מוגבל בזמן, עניינו שיפור התפקוד של המטופל באמצעות הגעה לתובנה על חייו. ההנחה המרכזית היא כי יש כוחות לא מודעים שמשפיעים על ההתנהגות ותנאי מרכזי להצלחה בטיפול הוא היכולת של המטופל להכיר בדחפים הלא מודעים הללו. כמו כן, בטיפול קצר מועד על המטופל להכיר את מנגנוני ההגנה שבהם נעזר המטופל כדי להתמודד עם החרדות שהדחפים הללו מעוררים. יש חשיבות מכרעת למסגרת הטיפול. חשוב כי במהלך המפגשים יהיה ברור ומצוין מועד הסיום ומספר הפגישות הנותרות. הברית הטיפולית היא אחד התנאים הבסיסיים להצלחת הטיפול הדינמי קצר המועד.

לפיכך, האמפתיה של המטפל היא קריטית להצלחת הטיפול. המטפל נוקט גישה אקטיבית ומתערבת. כל המודלים הדינמיים קצרי המועד מחייבים בחירה של מוקד בשלב הראשוני. המוקד הוא הגשר בין הקונפליקטים של המטופל, כפי שחווה בילדותו ובמשך חייו, לבין הקשיים שהוא חווה היום.
 

טיפול קוגנטיבי-התנהגותי  CBT

המשותף לגישות הקוגנטיביות וההתנהגותיות הוא הדגש על מציאות חייו העכשווית של המטופל וניסיון להגיע להפחתה בסימפטומים שלו ולשיפור ממשי באיכות חייו. הטענה המרכזית היא שמצוקה נפשית נובעת מלמידה לקויה של תגובות בלתי רצויות ולפיכך מטרת הטיפול היא "להיפטר" מהתנהגויות אלו וללמוד התנהגויות מסתגלות יותר. הגישה הקוגנטיבית מדגישה את ההשפעה של דפוסי חשיבה לקויים ובלתי יעילים על מצוקה נפשית. מטרתו של הטיפול הקוגנטיבי הוא לאתגר את החשיבה הלא רציונלית ולהציע למטופל דרכי חשיבה יעילות יותר.

כיום, רוב הטיפולים משלבים טכניקות קוגנטיביות בטכניקות התנהגותיות. במקרים של טיפול בדיכאון יבדוק המטפל עם המטופל את המחשבות השליליות האוטומטיות, כגון: "אין לי מקום בעולם" ו"שום דבר שאני עושה לא מצליח לי", ידריך אותו להמירן במחשבות חיוביות ויפתח אצלו את היכולת לשפר את תפקודו, קרי: לצאת עם חברים, לעסוק בפעילות ספורטיבית ועוד. המטפל לוקח חלק אקטיבי בטיפול בהגדרת הבעיה ובניסוח הדרכים לפתרונה וברוב הטיפולים נדרשת עבודת "שיעורי בית" בין הפגישות.

טיפול בין-אישי

זהו טיפול קצר מועד לדיכאון מג'ורי שפותח בשנות ה-70 והוכח כיעיל למצבים דיכאוניים. הדגש הוא על ההשפעה של דפוסי היחסים הבין-אישיים על המטופל. המטרה בטיפול היא לשפר את איכות חייו של המטופל באמצעות שיפור יחסיו עם האנשים הקרובים לו.

טיפול קצר מועד בדיכאון
ארייטי פיתח מודל פסיכואנליטי לטיפול בחולי דיכאון. הטיפול שלו מתמקד ביכולת הפרידה והאינדיבידואציה של החולה מדמות שאבדה באופן ממשי או מדומה. על כך דיבר גם פרויד במאמרו "אבל ומלנכוליה". הוא ציין כי המלנכוליה היא ביטויו של האבל הפתולוגי. האובייקט לא מת בהכרח, אך הוא אבד כאובייקט של אהבה. בכך מתקיימת הידלדלות מוחלטת של ה"אני".
כאשר האדם חווה את האובדן הממשי או המדומה של דמות "האב השליט", הוא מאבד את המשמעות והתוכן בחייו והם הופכים להיות מבוזבזים.

מטרת הטיפול לפי ארייטי היא לחשוף לעיני החולה את מערכת האמונות והרעיונות שאינם מודעים שהביאו אותו לחיות אחד למען האחר. אחד האמצעים העיקריים להשגת מטרה זו הוא ניתוח דפוס היחסים בין המטופל למטפל. הטיפול נועד לעזור למטופל להקשיב לרגשותיו ולמאוויו. כך מתפתחת יכולת לאינדיבידואציה ויכולת לשאת אובדנים בחייו. בהקשר הזה ראוי להזכיר את אן אלווארז שאומנם לא התייחסה לאורכו של הטיפול, אך התייחסה לנקודה זו של היכולת ליצור "עצמיות" והיא מתייחסת למושג "השבה". מושג זה בטיפול הוא ההזמנה החוזרת, ההשבה, הקוראת לאדם הדיכאוני לקשר האנושי, שהוא חלק מהווייתו. ההזמנה החוזרת, ההשבה, קוראת למטופל להשיב לקשר באמצעות הקשר הטיפולי וכך למצוא את עצמו: למצוא תשובה למצבו האבוד והמיואש של האדם המדוכא, באמצעות הקשר האנושי שנרקם בין המטפל למטופל.

תאורטיקן נוסף שהתייחס לטיפול קצר מועד באנשים הסובלים מדיכאון הוא ג'מס מאן. במרכז הגישה הטיפולית של מאן עומד הקונפליקט בין הרצון של הפרט להיטמע באחר להכרח הבלתי נמנע ללמוד לשאת חוויית פרידה, באופן שלא תהיה טראומטית. מאן התייחס לכך שיש צורך להגדיר את הבעיה המרכזית. הבעיה המנוסחת חייבת להיות מרכזית בחיי הפרט ולעבור כחוט השני במהלך חייו. יש צורך להגדיר את ההשלכות של בעיה זו והאפקט הנלווה לכך. בהקשר של מאן מציין ארייטי כי לא האובדן עצמו הוא המחולל דיכאון, אלא השתלבותו בדפוסי חיים עוקבים.

לסיכום, הספרות מדגישה כי טיפול דינמי קצר מועד, טיפול בין-אישי וקוגניטיבי-התנהגותי הם אפקטיביים במידה דומה לטיפול באנשים הסובלים מדיכאון. המשותף הוא שכאשר מדובר בהתערבות תרופתית או פסיכותרפויטית כלשהי, יש צורך לעשות מעקב לגבי מטופלים אלו.

המקרה של ד'
המקרה שיוצג להלן מייצג את תפיסתו של מאן. השקפתו של מאן מציגה את החיים כבנויים מסדרת פרידות ואובדנים, ולפיכך כבר מתחילת הטיפול יש התייחסות לסיומו. מאן מתייחס ל-3 שלבים אופייניים:
1. שלב ירח הדבש
2. השלב האמביוולנטי
3. שלב הפרידה
" ד' הגיעה אליי לטיפול לאחר שחשה שאינה מסוגלת ל"החזיק את עצמה". מולי ראיתי אישה נאה, מסודרת בהופעתה, אך עם מבט כבוי בעיניה. היא התלוננה על דיכאון שנמשך מספר חודשים. בעבר היו אפיזודות קצרות של "מועקה" שהצליחה להתגבר ולצאת מהן בכוחות עצמה. היא ייחסה את ההידרדרות במצבה הנפשי לעובדת פריצת מחלתו הכרונית של בעלה. היא הוסיפה "הגבר שלי נהיה שבר כלי". התופעות הדיכאוניות שמהן סבלה כללו: ירידה בתיאבון, עצבנות יתר, חוסר סבלנות כלפי בעלה וכלפי הילדים וכן תחושת חוסר ערך עצמי. היא ביטאה זאת כך: "אין לי בשביל מה לחיות". ד' ציינה כי למרות תחושותיה היא מתפקדת בעבודה, "זה קרש ההצלה שלי". היא סיכמה את תחושותיה: "אני חוששת שלא אוכל לעמוד בכל זה".
הטיפול התקיים בתדירות של פעם בשבוע. יצוין כי בפגישה השישית החלה בטיפול תרופתי (ציפרלקס). נערכו 15 פגישות שהיא הגיעה אליהן בקביעות ובהתמדה.
לאחר 2 פגישות שבהן נלקחה אנמנזה מפורטת שכללה תולדות עבר והווה, נקבעה הסוגיה המרכזית: "את אישה מתפקדת והצלחת להגיע במהלך השנים להישגים מרשימים בתחומים שונים, עם זאת מאז ומתמיד את חשה שאת לא מספיק טובה או מסוגלת ולא מספיק עצמאית ועתה את מוטרדת יותר מתמיד ממחלתו של בעלך, כמה את שווה ומה מקומך עתה".
הסוגיה הזו של הכרה ביכולתה ובכוחותיה ולאחר מכן זיהוי הכאב של להרגיש לא משמעותית או שווה, עם התייחסות לרגש כלפי עצמה, היוותה את תחילת הדיאלוג ביני לבין ד'.

4 השיחות הראשונות היו עמוסות מבחינה רגשית, תוך כדי בכי רב. ד' סיפרה על עברה, על כך שגדלה בבית שבו שני ההורים הם ניצולי שואה. אימה הייתה מסתגרת לפתע בחדרה ונעלמת לשעות וד' נאלצה לשרוד בנוכחות ההיעלמות והדחייה. כמו כן, היא דיברה על הקשר בעבר עם בעלה שהיה "גבר הגברים". היא סיפרה שהוא "ראה" אותה, העריך מאוד את העשייה שלה בבית ובעבודה והיא מצדה ריצתה אותו. ד' דיברה על התחושות של בדידות בהווה. היא חזרה מספר פעמים על כך שהיא מרגישה שהיא מאבדת את עצמה.

היא החלה לומר שהיא חשה הקלה משמעותית בעצם היכולת לדבר על הקושי לראות את המוגבלות של בעלה. אני הגדרתי מחדש את היכולת שלה לדבר על תחושות כעס וכאב כלפי בעלה שלא הרשתה לעצמה קודם לכן. תוך כדי תיאור הבדידות העכשווית עם הבעל היא נקשרה אל חוויית הבדידות שלה כילדה שבה נאלצה להתמודד עם הרגשות של אימה שאיבדה את כל המשפחה בשואה ועם רגשותיה שלה. "

בשלב זה ניתן לחבר את דבריו של ארייטי על כך שד' הזדהתה עם הכאב של אימה עד כדי כך שהפסיקה לחיות את חייה שלה. היא נזכרה שכילדה לא פעם הייתה מוותרת על משחק עם חברותיה כדי להישאר עם אימה. ד' חששה להשאיר את האם לבד. בהמשך היא פיתחה מערכת יחסים עם גבר שלימים הפך לבעלה והחליף את דמותה של האם והפך ל"אחר השליט" שלמענו היא חיה. עתה כשחלה, היא חשה שאין לה משמעות משל עצמה. כך חייה הפכו להיות משוללי משמעות.

" לפגישה הרביעית היא הגיעה וציינה כי יצאה עם חברות ונהנתה מאוד. עם זאת בהמשך השיחה עלו תכנים הקשורים לקושי להגדיר לעצמה את רצונותיה. לקראת סוף הפגישה עלתה תובנה כי היא מרצה את הסביבה הקרובה וכך מוותרת על עצמה. באותה הפגישה היא בכתה בכי רב.

לפגישה החמישית היא הגיעה וציינה שהיא אוהבת לבוא ל"כאן". היא דיברה על כך שהיא מרגישה שהיא מתחילה לתת מקום לעצמה. בפגישה השישית היא הביעה אמביוולנטיות. מחד גיסא, היא דיברה על הטבה במצבה ומאידך גיסא, היא דיברה על כך שהיא מודעת לכך שמחלתו של בעלה לא תיעלם. בהקשר הזה היא הוסיפה כי היא מבינה שגם הטיפול מוגבל ויש לו סוף וחשה צער על כך וחשש שתישאר עם "הכל" לבד. בהקשר הזה עלו מחדש רגשות של ייאוש. ניכר היה שהאפשרות להתייחס לרגשות אלו הקלו עליה. ד' החלה ליזום יציאות עם בעלה, החלה לצאת להליכות לילה עם חברות. בפגישה השביעית היא אמרה: "החלטתי שבא לי להיראות טוב, כמו בתקופת הלימודים". היציאות עם החברות החלו להתקיים דרך קבע, והיא החלה להפנים שהיא עצמאית יותר ואינה צריכה להישאר בבית כדי לרצות את בעלה. היא הוסיפה כי בעלה מפרגן לה מאוד והיא סיכמה זאת כך: "בעלי אמר לי שחזר לי החיוך. הוא רואה אותי". אני הוספתי: "גם את רואה את עצמך".
האמביוולנטיות באה לידי ביטוי ביכולת של ד' לראות את עצמה פעם חזקה ופעם חלשה, כמו גם את האחרים המשמעותיים.

בפגישות לאחר מכן היא החלה לדבר על סיום הטיפול. ד' החלה להעלות תכנים הקשורים לעבודה ולי היה ברור שהיא מתחילה לראות את עצמה, נפרדת. היא ציינה: "אני מוצאת את עצמי משתנה גם בעבודה: אם פעם הייתי נענית לכל בקשה של המנהלת, היום אני בודקת אם זה מתאים לי". בשלב האחרון של הטיפול הייתה ד' מסוגלת לדבר על עצמה בצורה שלמה יותר. לא רק ילדה טובה ומרצה, אלא גם אישה עם רצונות וצרכים. בפגישה ה-14 דיווחה ד' על שינויים בעבודה וחשה אהודה על חברותיה. בפגישה האחרונה היא אמרה: "אני מרגישה סוף סוף אישה". הסימפטומים הדיכאוניים נעלמו, וד' דיווחה על שיפור משמעותי במצב הרוח והתפקוד, על שיפור הדימוי האישי והתפיסה העצמית. "

הסוגיה המרכזית שימשה כעיקרון מנחה בטיפול. החוויה של היותה שבויה בידי האחר והשחרור איפשר לד' ליצור מערכת יחסים עם אחרים, מותאמת לצרכיה. ההתמודדות באווירה מקבלת על רקע חוויה של דחייה, תוך הגבלת זמן, איפשרה לה לעבד מחדש חוויה של פרידה ממקום הסתגלותי ולא טראומטי.

References
1. אלווארז א. נוכחות חיה. הוצאת תולעת ספרים, 2005
2. דסברג ח, איציקסון י, שפלר ג. פסיכותרפיה קצרת מועד. הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, 1997
3. פרויד ז. מחקרים על היסטריה (1893-1895). הוצאת ספרים
4. שפלר ג. פסיכותרפיה מוגבלת בזמן, 1995
5. שפלר ג. טיפול דינמי קצר מועד בשיטת ג'מס מאן: מושגי יסוד ומודל טיפולי שיחות. 1990
6. Arieti S. The psychothrapeutic approach to depression. American Journal of Psychiatry 1962;16:39-406
7. Arieti S. Psycotherapy of severe depression. American Journal of Psychiatry 1977;134:864-868
8. Arieti S. Individual psychotherapy in: paykel e. s, handbook of effective disorder, New York Guilford, 1982
9. Freud S. Mourning and melancholia standard edition 1917;14:237-258
10. Mann J. The management central issue in time limited psychotherapy. International Journal of psychoanalytical psychotherapy 1984;10:205-214
11. Mann J. The core of time limited psychotherapy: Time and the central issue in SH Budman (ed) 1986
12. Jarret RB, Rush AJ. Short term psychotherapy of depressive disorders. Current status and future directions. Psychiatry 1991;57(2)
13. Salminen J, Karlsson H, Hietala J, et al. Short term psychodynamic. psychotherapy and fluoxetine in major depressive disorder: A randomized comparative study Psychotherapy and Psychosomatics 2008;77:351-357


קרא עוד: טיפול ב ocd
קרא עוד: טיפול בדיכאון וחרדה

© 2015 כל הזכויות שמורות למיינד קליניק פרופסור גרינהאוס
STGBEAUTIFUL WEB
TECHNOLOGY
STG שיווק באינטרנט