מאניה דיפרסיה והריון- תיאור מקרה

מאניה דיפרסיה מציבה אתגר ייחודי בטיפול בנשים. טיפול במחלה זו אצל נשים כרוך בהתלבטויות לגבי נטילת תרופות מייצבות מצב הרוח ותרופות פסיכיאטריות אחרות במהלך תקופת ההיריון וההנקה. כל אישה רוצה להביא לעולם ילד בריא ולכן, על מנת להסיר ספק איזו תרופות ניתן ליטול, נשים פונות למרכזים רפואיים ובודקות בייעוץ טרטולוגי בהם ניתן למצוא הנחיות ברורות. אך במציאות, בחיים האמיתיים, ההחלטות הן הרבה יותר מורכבות ולציית להנחיות ולהמלצות של הרכז הטרטולוגי לא תמיד אפשרי.

הטיפול התרופתי ב-מאניה דיפרסיהנעשה לרב על ידי תרופות שאכן עלולות לגרום לתופעות לוואי שליליות עבור האם והעובר. בשל עובדה זו, נשים רבות מחליטות שלא להשתמש בתרופות למרות חומרת ה-מאניה דיפרסיה. כתוצאה מכך, חלה נסיגה משמעותית במצב הנפשי ושוב עולה צורך בהחזרת הטיפול התרופתי ששמר בעבר על יציבות קלינית של החולה לאורך זמן. כדי להדגים סוגיות שונות והתלבטויות בנושא הטיפול התרופתי אצל נשים שסובלות מ-מאניה דיפרסיה נציג תאור מקרה המשקף תהליך טיפולי לפני כניסה להריון, בתקופת הריון ואחרי הלידה.

ורד בת 28, נשואה, אובחנה בגיל 17 כסובלת מ- מאניה דיפרסיה. תקופות של דיכאון היו מאופיינות בירידה מאוד משמעותית במצב הרוח, חוסר יכולת לתפקד, מחשבות של ייאוש, תסכול עד למחשבות אובדניות. בעת תקופה של מאניה היו בולטות רעיונות משונים ומוזרים לגבי השקעות כספים בקרנות שונים, בזבוז לא מבוקר של סכומי כסף ומחשבות גדלות. ורד נוטלת סרוקסט, ליטיום וסרוקוול. היא סיימה תואר ראשון במשפטים, מצליחה בעבודתה במשרד עורכי דין ונשואה באושר.

לאחר טיפול פסיכיאטרי ופסיכוטרפויתי צמוד מצבה יציב במשך 5 שנים. על אף המודעות למחלה, ורד ובעלה רצו מאוד להביא לעולם ילד משלהם. יחד עם הרצון הטבעי להורות, שני בני הזוג היו מודאגים מאוד לגבי היציבות הנפשית של ורד במהלך ההיריון וגם לגבי ההשפעה של התרופות הפסיכיאטריות על העובר המתפתח. במהלך שנים רבות של המחלה הרופאים ניסו תרופות רבות ושילובים של מספר תרופות שונות בניסיון לייצב את מצבה הנפשי של ורד. חלק מהתרופות לא תרמו לשיפור, בחלקן הופיעו תופעות לוואי שהיו בלתי נסבלות עבור ורד.

לדוגמא: עליה חדה במשקל, רעד בידיים, פריחה וגירודים בגוף ועוד. כאשר נמצא השילוב התרופתי האופטימאלי, מצבה הנפשי של ורד התייצב. בהתייעצות עם פסיכיאטר הוצע לורד אפשרות של פונדקאות, כך היא תוכל להמשיך תרופות ולשמור על בריאותה ויציבותה מבלי לסכן את עצמה ואת שלום העובר. ורד דחתה אפשרות זו והביעה רצון להיכנס להריון עם התרופה הבטוחה ביותר שמותר ליטול בתקופת הריון. לאחר התייעצות במרכז טרטולוגי היה נראה כי "פלוטין" לא מהווה סכנה משמעותית למומים מולדים לעומת ה"סרוקסט" שידוע כי גורם למומים משמעותיים. הפסיכיאטר המטפל החליף לורד את ה"סרוקסט" ב"פלוטין".

בנוסף, ורד המשיכה ליטול ליתיום וסרוקוול. כעבור כחודש היה נראה כי הושגה יציבות במצבה של ורד ולאחר כשלושה חודשים היא הרתה. בדיוק בתקופה זו, כאשר ורד נמצאה בתחילת הריונה, פורסמו נתונים חדשים אשר חושפים גידולים אפשריים ומומים מולדים עקב שימוש בתרופות המעקבות ספיגה חוזרת של סרטונין במוח (תרופות מקבוצת SSRI) כמו ה"פלוטין". בפגישה עם פסיכיאטר הובהר לורד כי הפסקת פלוטין עלולה לגרום לחוסר איזון וסיכון של דה סטביליזציה של מצבה הנפשי. סבירות לחוסר איזון הייתה הרבה יותר גדולה מאשר סבירות לגבי המומים של העובר. במיוחד שבדיקות של אולטרסאונד ובדיקות אחרות הראו שהעובר תקין ומתפתח ללא שום חריגות. הוחלט להמשיך את הטיפול התרופתי הנוכחי.

בגיל 15 שבועות ורד נבדקה בבדיקת אולטרא סאונד ברזולוציה יותר גבוהה ולא היה שום ממצא חריג. גם מצבה הנפשי של ורד נשאר יציב אם כי מפעם לפעם היא הביעה תסמיני דיכאון (ירידה במצב הרוח, חוסר אנרגיה, העדר רצון לעשות דברים, לא יצאה מהבית, לא השתתפה במפגשים משפחתיים, חברתיים, בילויים). במצב כזה, במקום לעשות שינויים תרופתיים הפסיכיאטר המטפל הפנה את ורד לטיפול פסיכו תרפויטי בגישה התנהגותית – קוגניטיבית (CBT). שילוב הפסיכותרפיה היה במטרה להתמודד באופן נקודתי וממוקד עם תסמינים דיכאוניים וללמד את ורד טכניקות ומיומנויות של שליטה במצבה.

ככל שורד פיתחה שליטה רבה יותר, הרופא הוריד את המינון של פלוטין באופן הדרגתי מ 60 מג' ל 20 מג' ליום. היא המשיכה ליטול ליטיום כהרגלה. בשבוע 36 להריונה, לפתע הרגישה ורד כאבים בבטן התחתונה, הובאה לבית חולים ושם ילדה לידה מוקדמת. לא ברור אם זה קרה בשל נטילת תרופות פסיכיאטריות או בגלל סיבה אחרת. הרך נולד במשקל 2.700 קילו, במצב תקין וללא סיבוכים. ורד בחרה שלא להניק את בנה כדי להימנע מלחשוף את התינוק, שלא לצורך, לתרופות שהיא נוטלת. התינוק עלה במהירה במשקל וורד ובנה השתחררו הביתה. בבית נשקפה סכנה נוספת למצבה הנפשי של ורד.

כידוע, לשינה ישנה השפעה משמעותית על יציבות הנפשית וההקפדה על שעות השינה, מאניה דיפרסיה היא אחד הגורמים השומרים על היציבות. לכן, מחסור בשינה בשל טיפול בתינוק עלול להפר את האיזון הנפשי של ורד. זמן קצר לאחר השחרור מבית החולים והחזרה הביתה, הפכה ורד להיות יותר ויותר מדוכאת. היא הרהרה בדבר יכולתה להיות אמא הולמת, חששה מהקשר עם בנה והתלוננה שאין לה כוחות לטפל בתינוק. הפסיכיאטר המטפל מייד העלה את המינון של תרופות למינון גבוה יותר מאשר המינון שהיה בתקופת ההיריון.

בנוסף, ורד חידשה טיפול התנהגותי – קוגניטיבי ובמהלכו למדה להתקרב לבנה הן מבחינה פיזית והן מהבחינה הרגשית. היא למדה לערער על המחשבות המגבילות שלה בהקשר ליכולתה להיות אמא טובה עבור בנה. היא למדה להחליף את דפוסי החשיבה שלה למחשבות יותר מאוזנות ויותר ריאליות. בשיתוף עם בעלה ובני משפחה אחרים נמצאו פתרונות מעשיים אשר אפשרו לורד לשמור על שעות שינה. 4 חודשים לאחר הלידה ורד הרגישה שיפור ניכר במצבה ורוב הזמן הייתה מאוזנת נפשית, הרגישה את עצמה כאם פוטנטית, יכולה ומסוגלת לגדל ילד בריא. הקשר עם בנה הלך והתהדק והתינוק המשיך לגדול ולהתפתח באופן תקין.

התפתחות התינוק
במהלך השנה הראשונה בנה של ורד אובחן כסובל מטונוס שרירים נמוך ונזקק לפיזיותרפיה. בגיל 18 חודשים הוא עדיין לא היה מסוגל ללכת. בהערכה של רופא ילדים נמצא כי המוטוריקה הגסה והעדינה היו ברמה של תינוק בן חצי שנה. עם זאת, ההתפתחות הקוגניטיבית והשפתית הייתה ברמה שתואמת את גילו. ורד ובעלה והצוות הטיפולי התמודדו שוב עם סיבוך עם אטיולוגיה לא ברורה. סקירה של היסטוריה משפחתית של בני הזוג חשפה עדויות משני צדי ההורים עיכובים בהתפתחות המוטורית. הדבר יכול להסביר את הסיבה לקשיים של התינוק יותר מאשר חשיפה ברחמה של ורד לתרופות.

המשך של פיזיותרפיה אינטנסיבית ופתרונות אורטופדיים מיוחדים תרמו לכך, שבגיל 22 חודשים הילד הלך באופן עצמאי וכעת בגיל 29 חודשים הוא רץ וקופץ. צפוי כי לאורך הזמן, הילד ימשיך להתפתח באופן תקין מבחינה מוטורית. בגיל 29 חודשים הוא מתפתח בהתאם לגילו, רהוט, מאושר, יציב מבחינה רגשית, קשוב ומפותח מבחינה קוגניטיבית. ורד ממשיכה להיות במעקב פסיכיאטרי, היא מרגישה עצמה כאם אוהבת, אמפאתית ומטפלת היטב בבנה. היא ובעלה התחילו לחשוב על ילד נוסף. הם ביקשו עצה מהפסיכיאטר המטפל לגבי כדאיות של הריון נוסף בהתחשב בסיבוכים. הרופא והזוג לא שללו אפשרות להריון נוסף.

סיכום:
המקרה אשר תיארנו מדגים מספר קשיים טיפוליים בנשים עם מחלה נפשית קשה וכרונית אשר מנסות לממש את אימהותן ומעוניינות בהריון. בהיעדר נתונים על תגובות צפויות לתרופות ועל סיבוכים צפויים, נדרש מהצוות הטיפולי להיות גמיש, מוכן להתמודדות עם חוסר הוודאות ולשתף את המטופלת ואת בעלה בידע הקיים על הסיכונים הפוטנציאליים בכל שלב לאורך הדרך. בנוסף, חשוב לציין כי שילוב של פסיכותרפיה התנהגותית – קוגניטיבית (CBT) תרם רבות לשיפור המצב הנפשי ושמירה על יציבותו. המשפחה התומכת והמעורבת בתהליך הינו משאב משמעותי המאפשר שמירה על האיזון הנפשי של המטופלת.

נראה כי למרות הרגשות הסותרים על סיכונים של האם ובעלה לקחת סיכונים להרות, ישנו סיכוי סביר לפרוגנוזה טובה במידה והזוג מצויד בצוות רפואי מנוסה, משלב טיפול פסיכו תרפויטי וישנה מערכת תמיכה ושיתוף פעולה של המשפחה. לפיכך, אומנם ורד סובלת מ-מאניה דיפרסיה - מחלה פסיכיאטרית רצינית וכרונית, היא עשתה שימוש מלא ונכון במערכת מקצועית ותמיכתית וכעת היא אמא אחראית של פעוט מבריק ובריא מבחינה פיזית ורגשית.