נוגדות דיכאון

עד תחילת שנות ה-50 למעשה לא היו תרופות אנטי דיכאוניות. הטיפול היעיל היחיד נגד דיכאון עד אז היה טיפול בעזרת  נזעי חשמל. בשנת 1956 שווקה התרופה האנטי דיכאונית הראשונה תחת השם 'טופרניל' שהחלה את העידן החדש של הטיפול התרופתי נוגד הדיכאון. בשנת 1987 חלה תפנית חיובית נוספת בטיפול בדיכאון עם כניסתה לשוק של התרופה 'פרוזאק'. ההתקדמות בשוק התרופות מאז היא מסחררת ואנו עדים למהפכה של ממש בתחום הטיפול הפסיכיאטרי והטיפול האנטי דיכאוני בפרט.

כיום אין דרך מדויקת לדעת איזו מן התרופות הקיימות מומלצת יותר לחולה מסוים. הבחירה של התרופה מתבססת על המצב הקליני של החולה, כפי שנראה בהמשך, ובפרט על סמך ידע מצטבר ממחקרים רפואיים ונסיון הרופא.

לפני שפסיכיאטר ממליץ על התחלה של טיפול תרופתי נוגד דיכאון עליו לקיים:
א. בדיקה האם קיימות מחלות גופניות אחרות וביצוע בדיקות מעבדה.
ב. הרופא צריך לקבל רשימה מלאה של התרופות הרגילות שהאדם נוטל כדי לבדוק אינטראקציות אפשריות עם התרופות נוגדות דיכאון.                                                                                      
ג. בחינה של היסטוריית חיים מפורטת על מנת שניתן יהיה להעריך את חשיבות מאורעות החיים בהשפעה על המצב הקליני (כגון קשיים התפתחותיים, טראומות נפשיות ומצב עכשווי של מערכות יחסים משמעותיות).
ד. בחינת המאפיינים הקליניים של הדיכאון.

בדיקות המעבדה שמומלץ לבצע במצבי דיכאון כוללות באופן כללי: ספירת דם, כימיה רחבה של הדם, תפקודי כבד וכליות, תפקודי בלוטת התריס, מדידת רמות ויטמין B12 וחומצה פולית בדם. בקרב אנשים מבוגרים ואנשים אשר סובלים ממחלות נוספות יש לבצע צילום חזה ובדיקת EKG. במצבים בהם ישנם סימנים נוירולוגיים יש צורך לבצע בדיקות הדמיה מוחית כגון סריקת CT ו-MRI ובדיקת EEG (רישום גלי המוח).

קבוצות התרופות העיקריות לטיפול בדיכאון
קבוצות התרופות נוגדות הדיכאון המקובלות כיום הן:
1. תרופות המשפיעות על המערכת הסרוטונרגית
2. תרופות המשפיעות במקביל על המערכת הסרוטונרגית והנוראדרנרגית
3. תרופות המשפיעות על המערכת הנוראדרנרגית בלבד
4. תרופות המשפיעות בשילוב על המערכת הנוראדרנרגית והדופמינרגית
5. תרופות ממשפחת חוסמי האנזים MAO

בכל קבוצה נתייחס לסימפטומים שלגביהם התרופות מומלצות ויעילות יותר ולתופעות הלוואי שהן גורמות. לכל קבוצת תרופות הוקצתה טבלה, לפי שמה המסחרי של התרופה, המפרטת את תופעות הלוואי. חשוב מאד לזכור שרובן של תופעות הלוואי הנזכרות מופיעות אצל מעט מהחולים, בפרט כאשר העלייה במינון הינה הדרגתית. רוב תופעות הלוואי חולפות כשבוע, שבועיים לאחר התחלת נטילת התרופה. כמו כן תופעות הלוואי שכיחות יותר ככל שהמינון של התרופה גבוה יותר.

תרופות המשפיעות על המערכת הסרוטונרגית: (חוסמי קליטה חוזרת והשפעה על קולטני סרוטונין):
תרופות המשפיעות על המערכת הסרוטונרגית הן כיום התרופות הנפוצות ביותר לטיפול במצבי דיכאון. הסיבות לכך הן היעילות הגבוהה לעומת העוצמה הנמוכה יחסית של תופעות לוואי להן הן גורמות. בקבוצה זו תרופות מוכרות מאוד כמו: פרוזק (PROZAC), פריזמה (PRIZMA), פלוטין (FLUTIN), סרוקסט (SEROXAT), פקסט (PAXXET) ופבוקסיל (FAVOXIL), ותרופות מוכרות פחות כמו: לוסטרל (LUSTRAL), סיפרלקס (CIPRALEX), סורבון (SORBON), דפירל (DEPYREL), סרנדה (SERENADA), סרטרלין (SERTRALINE) ואסיטלופרם (ESCITALOPRAM).

שימושים מומלצים:

א. דיכאון מג’ורי
ב. דיכאון עם מרכיבים כפייתיים-טורדניים
ג. דיכאון מלווה בחרדה ופניקה
ד. דיכאון בקרב בני גיל הזהב
ה. דיכאון בקרב חולים במחלות לב וכלי דם
ו. דיכאון דיסטימי

שימושים פחות מומלצים:

א. דיכאון פסיכוטי
ב. דיכאון המלווה בהפרעות שינה קשות (אלא בתוספת תרופות לשינה)
ג. דיכאון המלווה בירידה ניכרת בתפקוד המיני

תופעות לוואי חשובות:
אין ספק שהתרופות מקבוצה זו גרמו למהפכה בטיפול הפסיכיאטרי, אך כמו לכל תרופה אחרת גם לתרופות אלו תופעות לוואי מסוימות, חלקן קלות וחלקן משמעותיות יותר. בספרות הלא מקצועית נטען מספר פעמים כי תרופות מקבוצה זו גורמות לעלייה במחשבות האובדניות ולאי שקט נפשי וגופני ניכר. מאמרים אלו גרמו לבהלה בקרב חולים וחלקם סרבו להתחיל בטיפול בתרופות סרוטונרגיות או הפסיקו את נטילתן. התוצאה הייתה סבל נפשי מיותר.

כיום ניתן לטעון באופן חד משמעי כי תרופות אלו לא מחמירות את אי השקט או את המחשבות האובדניות. לפיכך, מה היה הבסיס לטענות אלו בעיתונות? כפי שצוין בפרק התסמינים של דיכאון, מחשבות על התאבדות מופיעות אצל אחוז מסוים מהחולים. חולים אלו נמצאים בסיכון כל עוד הדיכאון נמשך. עם זאת, לעתים ההבראה מהדיכאון בעקבות השימוש בתרופות אינה אחידה והחולה עלול להרגיש שהערנות והאנרגיה הפיזית חזרו אליו, אך מצב הרוח שלו עדיין ירוד. בשל הפער בין האנרגיה לתחושה השלילית חולים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לבצע התאבדות. לכן יש צורך במעקב רפואי נוסף לחולים המבטאים תחושות שליליות.

הטענה השנייה הנשמעת כנגד תרופות מקבוצה זו היא, כי הן גורמות לאי שקט כה משמעותי, עד כי האדם חש שהוא יוצא מדעתו. נכון הוא, שבאחוז מאד קטן של החולים עלולה להתרחש תופעה שבלשון רפואית נקראת אקטיזיה, שבה האדם מרגיש קושי רב לשבת ולהיות רגוע וחייב ללכת ואפילו לצעוד במקום בזמן שהוא עומד. תופעה זו היא תופעת לוואי נדירה יחסית, הניתנת לטיפול בעזרת תכשירים נוספים או דורשת הפסקה של התרופה הגורמת לתופעה. הערכה פסיכיאטרית מתאימה תעזור להבחין ולטפל בתופעה זו.

תרופות המשפיעות בשילוב על המערכת הסרוטונרגית והנוראדרנרגית:
בקבוצה זו ישנן תרופות המוכרות מזה שנים רבות כמו אנפרניל (ANAFRANIL), מרוניל (MARONIL) פרימוניל (PRIMONIL) ובונסרין (BONSERIN). כמו כן היא כוללת גם תרופות חדשות כמו אפקסור (EFEXOR), איקסל (IXEL), מירו (MIRO), ויאפקס (VIEPAX) וסימבלטה (CYMBALTA). ישנם הטוענים שהתרופות מקבוצה זו, מאחר והן משפיעות על שתי המערכות בו זמנית, הן יעילות יותר במצבים של דיכאון קשה. לא ידוע עד כמה קביעה זו מדויקת, אולם לרב, כאשר חולה אינו מגיב לתרופה הראשונה שניתנה לו, עוברים לטיפול באחת מהתרופות מקבוצה זו.

מקבוצה זו מקובל להשתמש בתרופות החדישות יותר – אפקסור, איקסל ורמרון, מאחר והתרופות הישנות גורמות לתופעות לוואי משמעותיות יותר.

שימושים מומלצים:

א. דיכאון מג’ורי
ב. דיכאון עם מרכיבים כפייתיים -טורדניים
ג. דיכאון מלווה בחרדה (בפרט רמרון)
ד. דיכאון בקרב בני גיל הזהב
ה. דיכאון עמיד לטיפול תרופתי

שימושים פחות מומלצים:

א. דיכאון המלווה בירידה ניכרת בתפקוד המיני (פרט לרמרון)
ב. דיכאון המלווה בהגדלת הפרוסטטה וקשיים במתן שתן (פרט לרמרון)
ג. דיכאון המלווה ביתר לחץ-דם (אפקסור בלבד)
ד. דיכאון והשמנת יתר (רמרון בלבד)

תרופות המשפיעות על המערכת הנוראדרנרגית בלבד:
קבוצה זו מורכבת מתרופות מהדור הישן כמו נורטילין (NORTYLIN), דפרקסן (DEPREXAN) ומלודיל (MELODIL) ותרופה חדשה יותר בשם אדרונקס (EDRONAX). תרופות אלו יעילות כקבוצות קודמות וייתכן אף שהן בעלות תופעות לוואי פחותות מתרופות אחרות.

שימושים מומלצים:

א. דיכאון מג’ורי,
ב. דיכאון מלווה בעייפות רבה וקשיים להתרכז (במיוחד אדרונקס),
ג. דיכאון מלווה בהאטה מנטלית ומוטורית (במיוחד אדרונקס),
ד. דיכאון בקרב בני גיל הזהב,
ה. דיכאון עמיד לטיפול תרופתי,
ו. דיכאון המלווה בהפרעות בתפקוד המיני.

שימושים פחות מומלצים:

א. דיכאון המלווה בהפרעות שינה משמעותיות (אלא בתוספת תרופות לשינה),
ב. דיכאון המלווה בהגדלת הפרוסטטה (קשיים במתן שתן).

תרופות המשפיעות בשילוב על המערכת הנוראדרנרגית והדופמינרגית:
בקבוצה זו ישנו רק נציג אחד –זייבן (ZYBAN). זייבן אושרה בישראל כתרופה להפסקת עישון, אך לא לטיפול בדיכאון. המרכיב הכימי הפעיל בתרופה בופרופיון (BUPROPION) וולבוטרין (WELLBUTRIN) ידוע מזה 20 שנה כפעיל במצבי דיכאון. לכן, ניתן להשתמש בתרופה זו לטיפול במצבי דיכאון, לאחר קבלת אישור מתאים מהרשויות. לתרופה זו חשיבות מאחר והיא משפיעה גם על המערכת הדופמינרגית, דבר שלא קיים בתרופות אחרות וכך אנו יכולים להגדיל את טווח ההשפעות האנטי-דיכאוניות. זייבן אינה גורמת לירידה בתפקוד המיני וזהו יתרון על פני תרופות אנטי-דיכאוניות אחרות.

תרופות ממשפחת חוסמי אנזים MAO:
משפחה זו בשימוש רק במצבים בהם אין תגובה לתרופות נוגדות דיכאון אחרות. נרדיל (NARDIL) היא תרופה מאוד יעילה אך תופעות הלוואי הנלוות מגבילות את השימוש למצבי דיכאון עמידים לטיפול בלבד או לדיכאון א-טיפי. משתמשים בנרדיל תוך שמירה על דיאטה מיוחדת (יש להימנע בפרט מאכילת גבינות צהובות, בשרים מעושנים, בירה ותחמיצים). כמו כן יש לנהוג בזהירות יתרה בכל הנוגע לשימוש בתרופות אחרות, דוגמת תרופות לשפעת ומשככי כאבים (פרט לאופטלגין ואקאמול). במידה ויש ליטול תרופה זו על החולה לקבל הסברים מפורטים מהרופא המטפל. מובמיד (MOBEMID) היא תרופה שנמצאת בשימוש מועט ויעילותה במצבי דיכאון מוטלת בספק, פרט למצבים של דיכאון מעורב בחרדה.

עקרונות מנחים בנטילת תרופות נגד דיכאון:
1. המתנה עד הופעת ההשפעה האנטי-דיכאונית של התרופה: ההשפעה האנטי-דיכאונית של התרופה לרב לא מופיעה בטרם עברו שבועיים מתחילת נטילת התרופה. שיא ההשפעה של התרופות מתרחש רק 6-4 שבועות מאז תחילת נטילתן. לכן, על החולה והרופא להאזר בסבלנות, מאחר והחלפת התרופה לפני תום תקופה זו יאריך, למעשה, את הטיפול.

2. מינון: לכל תרופה אנטי-דיכאונית מינוני מינימום ומקסימום יעילים. לרב, הרופא מתחיל במינונים נמוכים יותר, על מנת למנוע עד כמה שניתן הופעת תופעות לוואי. ניתן להגיע בהדרגה, בפרט כאשר התגובה הטיפולית מתעכבת, למינונים הגבוהים המומלצים של התרופה.

3. קצב העלאת המינון: עלייה הדרגתית במינון היא המומלצת כדי להקטין את הופעת תופעות הלוואי עד כמה שניתן. לרב רצוי להגיע תוך שבוע ימים למינון המיועד.

4. החלפת תרופה אנטי דיכאונית: ככלל, לא מומלץ להחליף תרופה בטרם חלפו 6-4 שבועות מיום תחילת נטילתה. במידה ועברו 4 שבועות מאז תחילת נטילת התרופה בטרם חל שינוי בתחושת החולה והחולה הגיע למינון מתאים לפחות, ניתן לשקול את החלפת התרופה.

5. חיזוק השפעת התרופה: לעתים קרובות, כאשר התגובה לתרופה הראשונית אינה מספקת ישלב הרופא תרופה אנטי-דיכאונית נוספת או אחרת במטרה לנסות להשיג יעילות גבוהה יותר של התרופה. חיזוקים מקובלים כיום כוללים ליתיום והורמוני בלוטת התריס. לאחרונה הוחל בשילוב של תרופה נוגדת דיכאון ותרופה אנטי-פסיכוטית כזיפרקסה (Zyprexa), שנמצא כיעיל מאד במצבי דיכאון עמיד, דיכאון עם חרדה משמעותית או דיכאון עם פסיכוזה.

6. טיפול בהפרעות חרדה, אי שקט והפרעות שינה: אלו סימפטומים שמפריעים מאוד ללוקים בדיכאון. ההבראה מסימפטומים אלו תבוא במקביל להבראה מהדיכאון, אך ניתן להקל עליהם, לפחות באופן חלקי, על ידי בחירת תרופות המשפיעות על סימפטומים אלו או על ידי שילוב של תרופות נוגדות חרדה או תרופות משרות שינה.

7. התייחסות לתופעות לוואי: בכל ביקור אצל הרופא יש להעריך האם מופיעות תופעות לוואי ואם כן, אילו. ככלל, רוב תופעות הלוואי חולפות תוך מספר שבועות מתחילת הטיפול. לכן, יש להתאזר בסבלנות ולא להחליף את התרופות מיד בהתחלת הטיפול, אלא אם תופעות הלוואי הן משמעותיות. יש להתייעץ עם הרופא המטפל בכל הנוגע להופעת תופעות לוואי והטיפול בהן.

8. בדיקות מעבדה: במהלך טיפול תרופתי אנטי-דיכאוני יש לבצע בדיקות מעבדה מקיפות כ 4-8 שבועות לאחר תחילת הטיפול, על מנת לוודא שאין השפעה שלילית של התרופות על תפקודים גופניים אחרים.